洁牙病历书写案例范文

洁牙病历书写案例范文
# 洁牙病历。

一、患者基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]
2. 性别：[男/女]
3. 年龄：[X]岁。

4. 联系电话：[电话号码]
5. 职业：[例如教师、程序员等]
二、初诊日期：[具体日期]
三、主诉。

“大夫，我这牙啊，看着总是有点黄，而且感觉牙缝里老是塞东西，刷也刷不干净，老不得劲儿了。

您快给我瞅瞅咋回事儿。

”
四、现病史。

患者自述口腔卫生习惯一般，每天刷牙1 2次，但刷牙时间较短，大概每次1 2分钟。

平时爱喝咖啡和茶，偶尔抽烟（大概每周[X]支）。

近几个月来，感觉牙齿颜色逐渐变黄，且牙缝间容易残留食物残渣，用牙签清理后，不久又会出现类似情况，未进行过任何口腔专业清洁护理，无自发性牙痛史。

五、既往史。

1. 身体健康状况良好，无重大疾病史。

2. 无药物过敏史。

3. 曾在[具体年份]拔过一颗智齿（右下），术后恢复良好。

六、口腔检查。

1. 视诊。

上颌侧切牙与尖牙之间、下颌磨牙区牙缝可见食物残渣嵌塞。

2. 探诊。

牙周袋深度正常，普遍小于3mm。

3. 叩诊。

所有牙齿叩诊反应均为阴性，无明显疼痛或不适。

七、诊断。

1. 龈上牙石伴轻度牙龈炎。

2. 牙面色素沉着。

八、治疗计划。

1. 龈上洁治术（超声波洁牙），去除龈上牙石、软垢及色素沉着。

2. 口腔卫生宣教，指导正确刷牙方法（巴氏刷牙法）及使用牙线。

九、治疗过程。

1. 向患者详细解释了洁牙的过程、可能出现的不适以及术后注意事项，患者表示理解并同意接受洁牙治疗。

2. 调节超声波洁牙机功率，选择合适的工作尖，开始洁治。

从下颌一侧磨牙开始，按照一定顺序依次清洁每个牙齿的颊侧、舌侧、近中面和远中面。

在洁治过程中，患者感觉牙齿有些酸，但可以忍受，未出现明显疼痛。

3. 对于牙石较多、难以去除的部位，适当增加洁牙机的功率，并使用手工器械进行辅助清理。

4. 洁治完成后，用清水冲洗口腔，然后用抛光杯蘸取抛光膏对牙齿表面进行抛光，使牙齿表面更加光滑，减少牙菌斑和色素的再次附着。

5. 再次用清水冲洗口腔，让患者含漱[氯己定]漱口水1 2分钟，以进一步清洁口腔并消炎。

整个治疗过程大约持续了[X]分钟。

十、术后医嘱。

1. 术后1 2天内，牙齿可能会对冷热敏感，避免食用过冷过热的食物。

2. 术后可能会有轻微的牙龈出血，属于正常现象，不必过于担心。

若出血较多或持续时间较长，请及时复诊。

4. 减少咖啡、茶和烟等容易导致牙齿色素沉着的物质的摄入。

5. 建议定期（每半年到一年）进行口腔检查和洁牙。

十一、复诊计划。

1. 一周后复诊，检查牙龈恢复情况和口腔卫生维护情况。

2. 根据复诊情况，确定是否需要进一步的治疗或调整口腔卫生维护计划。

十二、医生签名：[医生姓名]。