早产儿低血压与休克诊断与处理 ppt课件
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3，＞20ug/kg.min多巴胺应禁用，以免引起 α-受体兴奋作用使血管收缩。
2020/5/8
多巴酚丁胺 Dobutamine
1，兴奋α、β肾上腺素能受体，对心脏亲和力大于 周围。
2，可提升血压，增强心肌收缩力，增加心搏出量 和心输出量，心功能不良时应用效果最好。
3，血浆清除率与胎龄无关，在早产儿多巴酚丁胺 疗效不如多巴胺明显。早产儿剂量为 5~10ug/kg.min，对维持左心室输出量有良好疗 效。
不同程度休克足月儿血浆皮质醇 浓度
正常组 105.4 ng/L。 轻度 432.3 ng/L。 重度 1132.3 ng/L。 结论：休克愈重，机体释放皮质醇愈多，重
度休克患儿肾上腺皮质功能不良是因受体 损伤所致。
2020/5/8
纳洛酮的应用
药理作用：内源性吗啡类拮抗剂，重度休克 患儿血浆β-内啡呔增加6倍。
指征：中度以上休克，血压已降低，经输液 扩容1小时，血压仍不升高，末梢血液灌流 不见好转。
剂量：0.05~0.1mg/kg.h静注。 0.03~0.05mg/kg.h静脉滴注，持续6小时
，必要时剂量可加倍。
2020/5/8
新生儿休克的肺损伤
• 1, 呼吸肌疲劳,早产儿更易发生 • 2, 缺氧,酸中毒引起中枢性呼吸暂停 • 3, 心功能损害,导致肺瘀血,肺水肿 • 4, 急性肺损伤,急性呼吸窘迫综合症 • 5, 肺出血,肺炎 • 6, 呼吸机导致肺损伤
死亡。
2020/5/8
用于扩容的液体
国外：0.9%生理盐水20ml/kg静滴，1~2小时 内滴入，很少用碱性液体。
国内：根据血气代酸情况（-ABE），确定需 用5%碳酸氢钠量，用1：1液体等量稀释后 ，1~2小时内静脉滴入,速度20ml/kg.h。
2020/5/8
随机对照试验，用于治疗早产儿低血压， 未发现5%人白蛋白较0.9%生理盐水有任 何优点。
2020/5/8
呼吸支持
意义：1，保持充分的氧合功能。 2，减少呼吸功，避免呼吸暂停。 3，防止发生肺水肿，肺泡萎陷，从而
预防ARDS。 缺点：1，高压通气可能对心功能产生不利
影响。 2，易发生呼吸机相关性肺损伤。
2020/5/8
用呼吸机做呼吸支持的指征
1，严重呼吸衰竭，出现呼吸变慢，节律不齐 ，下颌呼吸，频繁呼吸暂停。
2020/5/8
低血压病因
一、低血容量： ELBWI相对少见。 1，胎盘出血：胎盘早期剥离。 2，胎-母出血，胎-胎输血。 3，产伤，肝/脾破裂。 4，大量肺出血，DIC。 5，NEC。
2020/5/8
二、心源性休克 1，窒息。 2，心律失常。 3，先天性心脏病主要为PDA 4，心肌病，心肌炎。 5，气漏综合征（气胸）。 三、败血症（感染性休克） 四、内分泌：肾上腺出血。 五、药物导致低血压。
，一般用48~72小时便可。
2020/5/8
•
• 谢谢
•
2020/5/8
2020/5/8
肾上腺皮质激素
1，早产儿肾上腺皮质功能不足，是易发生低 血压的原因之一。
2，早产儿脐血皮质醇浓度低，病理刺激时产 生应激反应能力差。
3，血清皮质醇浓度与胎龄成正比，胎龄愈小 ，浓度愈低，低血压早产儿皮质醇浓度更 低。
2020/5/8
4，产前用过皮质激素的ELBWI，生后需用 升压药的机会明显减少。
2020/5/8
结果：①生后1h血压平均为32mmHg，72h 为41mmHg。
②血压正常不需治疗婴儿的胎龄较需治疗婴 儿大1周，出生体重也较大。
③需治疗婴儿严重颅内出血发生率和死亡率 均较高，2岁时精神运动发育指数明显低于 无低血压婴儿。
2020/5/8
治疗要点
1，低血压和休克的治疗成功有赖于对病因和 心血管功能受损害程度的了解，如低血容 量，心肌功能和血管调节功能异常。
血情况，导管分流量。 6，早产儿一般不测中心静脉压。
2020/5/8
扩容
1，扩容作为第一线治疗，有时反复应用。 2，即使没有低血容量，扩容也可增加心输出
量和提升血压（通过Frank-starling机制) 3，对已有心功能不良的患儿，扩容可引起液
体负荷过重和心力衰竭。 4，应用胶性液体扩容可增加合并症甚至发生
。 4，在有病早产儿是否应用血管活性药各单位
差别可达6倍，用药剂量相差可达10倍，
2020/5/8
低血压的临床表现
1，心率增快或减慢。 2，呼吸增快。 3，皮肤出现花纹。 4，皮肤毛细血管再充盈时间延长。 5，肢端发凉。 6，尿量减少。 7，皮肤-肛门温差增大。
2020/5/8
新生儿休克评分表
评分 肢端温度
2，低氧血症，青紫经吸氧不见改善。 3，肺内出现罗音，口咽部有血性分泌物。 4，血气:PaCO2 ＞70mmHg，PaO2 ＜
40mmHg（吸氧时）
2020/5/8
应用呼吸机时注意事项
1，见有呼衰，及早应用。 2，采用保护性通气策略，既不影响心功能，
又不加重肺损伤。 3，休克纠正，病情稳定后，逐渐撤离呼吸机
2020/5/8
• 4, 23~25 周ELBWI,MAP=25mmHg • 5, ELBWI 生后第1天血压变化如下: • 小时 1 3 6 12 24 • 血压 30 31 32 34 35 (mmHg) • 6, 生后3~6小时血压不增高应注意观察 • 7, 生后3小时MAP<=28mmHg 需治疗
国外报道，早产儿生后48h内，扩容量＞ 30ml/kg，死亡率较高。
2020/5/8
血管活性药物
1，在纠酸扩容开始后便可给血管活性药物。 2，早产儿生后第1天输液扩容受限，此时应用血管
活性药物提升血压更安全，更有效。 3，早产儿采用多巴胺较多巴酚丁胺效果更好。 4，在极重休克患儿对扩容和血管活性药均无反应
•
2020/5/8
低血压与休克
1，休克是一复杂的急性循环衰竭临床综合征 ，低血压不一定伴有休克。
2，休克的特征是组织器官灌流不足，影响氧 供和营养，代谢障碍，最终细胞损害，死 亡。
3，休克是新生儿发病和死亡最重要因素之一 。
2020/5/8
早产儿低血压发生率
1，胎龄愈小，低血压发生率愈高。 2，ELBWI：诊断低血压者占20%~45%。 3，不同NICU诊断低血压差别很大，可达3倍
在毛细血管渗透性增加的患儿，输入人 白蛋白可使蛋白渗出，呼吸状况恶化。 人白蛋白较生理盐水昂贵得多。
2020/5/8
感染性或失血性休克必要时可输血或血浆， 5~10ml/kg，推注泵推入20~30分钟。
整个扩容阶段，6~8小时左右，此阶段累 计液体进入量为50~60ml/kg。
扩容有效，3小时左右便可见肤色转红，肢端变 暖，反应好转，代酸纠正，开始排尿。
2，治疗基本上是经验性的，扩容（液体推注 ），血管活性药和皮质激素是治疗的三大 基本要点。
3，经常检测生命体征、血压、灌注状态、尿 量、酸碱度和神志，用以指导治疗。
2020/5/8
治疗过程中的监测
1，除监测血压外，还应全面监测心血管状态 。
2，心率，末梢灌注和尿量。 3，氧供情况，有无低氧血症和贫血。 4，血气和乳酸，有无代酸。 5，超声心动图，检测心输出量，收缩力，肺
8，严重低血压合并肾上腺皮质功能不良的早产儿 ，用地塞米松0.5mg/kg和/或氢化可的松1 mg/kg ，q4h，迅速取得满意效果。
9，21例对升压药无效的严重低血压早产儿（其中9 例败血症），用氢化可的松2~4mg/kg.d，分2~4 次注射，2h血压回升，6h达高峰，可停用升压药 。
2020/5/8
5，胎龄＜28周婴儿出生时用0.2mg/kg地塞 米松预防量可在生后最初几天获得较高血 压值，使ELBWI需用升压药的机会减少。
6，随机对照试验表明，氢化可的松与多巴胺 对低血压早产儿同样有效。
2020/5/8
7，国外报道，对扩容、多巴胺、多巴酚丁胺无效 的低血压ELBWI，用氢化可的松0.1~2.0mg治疗 ，使所有患儿血压均升高。
此时血浆去甲肾上腺素浓度已较正常高2.5 倍，提示已有应激反应，Cabal评分表为3 分。
2020/5/8
辅助检查
1，血气：主要改变为代谢性酸中毒。 PH＜7为重度休克。 PaO2 -PtO2差值，反映休克程度。 PaCO2升高，PaO2 降低提示肺部合并症 。
2，胸片：ALI/ARDS。 3，超声心动图，心肌受累。
。表明心血管系统对儿茶酚胺不敏感，是因肾上 腺功能衰竭所致。
2020/5/8
多巴胺 Dopamine
1,绝大多数（87%~97%）VLBWI对 2.5ug~10ug/kg.min多巴胺有反应，可提 升血压，增加心室收缩力。
2，多巴胺扩张肾血管作用在早产儿不明显， 有肺动脉高压早产儿用多巴胺应谨慎，因 可增加肺血管阻力。
皮肤颜色 皮肤再充盈 股动脉搏 血压（
时间
动
kPa）
0
正常
正常
＜3秒
正常
＞8.0
1
凉至膝肘以 苍白
3~4秒
弱
下
6.0~8.0
2
凉至膝肘以 花纹
上
＞4秒
触不到
＜6.0
2020/5/8
轻度休克3~5分，中度6~8分，重度9~10分
新生儿休克早期诊断指标
1，全身皮肤苍白，肢端青紫。 2，四肢膝肘以下发凉。 3，前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间≥3秒。
生后24h内平均动脉压＜30mmHg持续1h 以上的早产儿，IVH发生率明显增高。
生后最初几天平均动脉压与IVH发生率关 系密切，用过血管活性药治疗低血压的早 产儿，常可发生严重的IVH。
2020/5/8
低血压与脑室周围白质软化（ PVL）
早产儿脑室周围血流少，血管的解剖结 构和生理功能发育不好，此部位易发生缺 血性损害。在有病理因素诱导下，易使局 部脑血流减少，发生PVL。
2020/5/8
早产儿低血压的重要性
低血压可伴发早产儿脑损伤，并导致长 期神经后遗症。而足月新生儿不会产生此种
后果。
早产儿脑血流调节功能差，易发生压力 被动性脑血流，血压低，脑血流减少，形 成缺血性脑损伤， 发生脑室内出血和脑室周 围白质软化。
2020/5/8
低血压和早产儿脑室内出血（ IVH）
动物实验结果提示低血压与PVL有密切 关系。
202经后遗症的发生关系密切。 血压愈低，持续时间愈长，神经后遗症愈 严重。治疗低血压目的是保护脑组织和增 加脑血流，尽可能防止发生脑损伤。
2020/5/8
低血压对ELBWI的影响
156名ELBWI，1998~1999住入美国克 利富兰Rainbow儿童医院NICU，其中血压 正常不需治疗97名，因低血压在生后3天内 需扩容，多巴胺，多正酚丁胺治疗59名。
2020/5/8
多巴酚丁胺 Dobutamine
1，兴奋α、β肾上腺素能受体，对心脏亲和力大于 周围。
2，可提升血压，增强心肌收缩力，增加心搏出量 和心输出量，心功能不良时应用效果最好。
3，血浆清除率与胎龄无关，在早产儿多巴酚丁胺 疗效不如多巴胺明显。早产儿剂量为 5~10ug/kg.min，对维持左心室输出量有良好疗 效。
不同程度休克足月儿血浆皮质醇 浓度
正常组 105.4 ng/L。 轻度 432.3 ng/L。 重度 1132.3 ng/L。 结论：休克愈重，机体释放皮质醇愈多，重
度休克患儿肾上腺皮质功能不良是因受体 损伤所致。
2020/5/8
纳洛酮的应用
药理作用：内源性吗啡类拮抗剂，重度休克 患儿血浆β-内啡呔增加6倍。
指征：中度以上休克，血压已降低，经输液 扩容1小时，血压仍不升高，末梢血液灌流 不见好转。
剂量：0.05~0.1mg/kg.h静注。 0.03~0.05mg/kg.h静脉滴注，持续6小时
，必要时剂量可加倍。
2020/5/8
新生儿休克的肺损伤
• 1, 呼吸肌疲劳,早产儿更易发生 • 2, 缺氧,酸中毒引起中枢性呼吸暂停 • 3, 心功能损害,导致肺瘀血,肺水肿 • 4, 急性肺损伤,急性呼吸窘迫综合症 • 5, 肺出血,肺炎 • 6, 呼吸机导致肺损伤
死亡。
2020/5/8
用于扩容的液体
国外：0.9%生理盐水20ml/kg静滴，1~2小时 内滴入，很少用碱性液体。
国内：根据血气代酸情况（-ABE），确定需 用5%碳酸氢钠量，用1：1液体等量稀释后 ，1~2小时内静脉滴入,速度20ml/kg.h。
2020/5/8
随机对照试验，用于治疗早产儿低血压， 未发现5%人白蛋白较0.9%生理盐水有任 何优点。
2020/5/8
呼吸支持
意义：1，保持充分的氧合功能。 2，减少呼吸功，避免呼吸暂停。 3，防止发生肺水肿，肺泡萎陷，从而
预防ARDS。 缺点：1，高压通气可能对心功能产生不利
影响。 2，易发生呼吸机相关性肺损伤。
2020/5/8
用呼吸机做呼吸支持的指征
1，严重呼吸衰竭，出现呼吸变慢，节律不齐 ，下颌呼吸，频繁呼吸暂停。
2020/5/8
低血压病因
一、低血容量： ELBWI相对少见。 1，胎盘出血：胎盘早期剥离。 2，胎-母出血，胎-胎输血。 3，产伤，肝/脾破裂。 4，大量肺出血，DIC。 5，NEC。
2020/5/8
二、心源性休克 1，窒息。 2，心律失常。 3，先天性心脏病主要为PDA 4，心肌病，心肌炎。 5，气漏综合征（气胸）。 三、败血症（感染性休克） 四、内分泌：肾上腺出血。 五、药物导致低血压。
，一般用48~72小时便可。
2020/5/8
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• 谢谢
•
2020/5/8
2020/5/8
肾上腺皮质激素
1，早产儿肾上腺皮质功能不足，是易发生低 血压的原因之一。
2，早产儿脐血皮质醇浓度低，病理刺激时产 生应激反应能力差。
3，血清皮质醇浓度与胎龄成正比，胎龄愈小 ，浓度愈低，低血压早产儿皮质醇浓度更 低。
2020/5/8
4，产前用过皮质激素的ELBWI，生后需用 升压药的机会明显减少。
2020/5/8
结果：①生后1h血压平均为32mmHg，72h 为41mmHg。
②血压正常不需治疗婴儿的胎龄较需治疗婴 儿大1周，出生体重也较大。
③需治疗婴儿严重颅内出血发生率和死亡率 均较高，2岁时精神运动发育指数明显低于 无低血压婴儿。
2020/5/8
治疗要点
1，低血压和休克的治疗成功有赖于对病因和 心血管功能受损害程度的了解，如低血容 量，心肌功能和血管调节功能异常。
血情况，导管分流量。 6，早产儿一般不测中心静脉压。
2020/5/8
扩容
1，扩容作为第一线治疗，有时反复应用。 2，即使没有低血容量，扩容也可增加心输出
量和提升血压（通过Frank-starling机制) 3，对已有心功能不良的患儿，扩容可引起液
体负荷过重和心力衰竭。 4，应用胶性液体扩容可增加合并症甚至发生
。 4，在有病早产儿是否应用血管活性药各单位
差别可达6倍，用药剂量相差可达10倍，
2020/5/8
低血压的临床表现
1，心率增快或减慢。 2，呼吸增快。 3，皮肤出现花纹。 4，皮肤毛细血管再充盈时间延长。 5，肢端发凉。 6，尿量减少。 7，皮肤-肛门温差增大。
2020/5/8
新生儿休克评分表
评分 肢端温度
2，低氧血症，青紫经吸氧不见改善。 3，肺内出现罗音，口咽部有血性分泌物。 4，血气:PaCO2 ＞70mmHg，PaO2 ＜
40mmHg（吸氧时）
2020/5/8
应用呼吸机时注意事项
1，见有呼衰，及早应用。 2，采用保护性通气策略，既不影响心功能，
又不加重肺损伤。 3，休克纠正，病情稳定后，逐渐撤离呼吸机
2020/5/8
• 4, 23~25 周ELBWI,MAP=25mmHg • 5, ELBWI 生后第1天血压变化如下: • 小时 1 3 6 12 24 • 血压 30 31 32 34 35 (mmHg) • 6, 生后3~6小时血压不增高应注意观察 • 7, 生后3小时MAP<=28mmHg 需治疗
国外报道，早产儿生后48h内，扩容量＞ 30ml/kg，死亡率较高。
2020/5/8
血管活性药物
1，在纠酸扩容开始后便可给血管活性药物。 2，早产儿生后第1天输液扩容受限，此时应用血管
活性药物提升血压更安全，更有效。 3，早产儿采用多巴胺较多巴酚丁胺效果更好。 4，在极重休克患儿对扩容和血管活性药均无反应
•
2020/5/8
低血压与休克
1，休克是一复杂的急性循环衰竭临床综合征 ，低血压不一定伴有休克。
2，休克的特征是组织器官灌流不足，影响氧 供和营养，代谢障碍，最终细胞损害，死 亡。
3，休克是新生儿发病和死亡最重要因素之一 。
2020/5/8
早产儿低血压发生率
1，胎龄愈小，低血压发生率愈高。 2，ELBWI：诊断低血压者占20%~45%。 3，不同NICU诊断低血压差别很大，可达3倍
在毛细血管渗透性增加的患儿，输入人 白蛋白可使蛋白渗出，呼吸状况恶化。 人白蛋白较生理盐水昂贵得多。
2020/5/8
感染性或失血性休克必要时可输血或血浆， 5~10ml/kg，推注泵推入20~30分钟。
整个扩容阶段，6~8小时左右，此阶段累 计液体进入量为50~60ml/kg。
扩容有效，3小时左右便可见肤色转红，肢端变 暖，反应好转，代酸纠正，开始排尿。
2，治疗基本上是经验性的，扩容（液体推注 ），血管活性药和皮质激素是治疗的三大 基本要点。
3，经常检测生命体征、血压、灌注状态、尿 量、酸碱度和神志，用以指导治疗。
2020/5/8
治疗过程中的监测
1，除监测血压外，还应全面监测心血管状态 。
2，心率，末梢灌注和尿量。 3，氧供情况，有无低氧血症和贫血。 4，血气和乳酸，有无代酸。 5，超声心动图，检测心输出量，收缩力，肺
8，严重低血压合并肾上腺皮质功能不良的早产儿 ，用地塞米松0.5mg/kg和/或氢化可的松1 mg/kg ，q4h，迅速取得满意效果。
9，21例对升压药无效的严重低血压早产儿（其中9 例败血症），用氢化可的松2~4mg/kg.d，分2~4 次注射，2h血压回升，6h达高峰，可停用升压药 。
2020/5/8
5，胎龄＜28周婴儿出生时用0.2mg/kg地塞 米松预防量可在生后最初几天获得较高血 压值，使ELBWI需用升压药的机会减少。
6，随机对照试验表明，氢化可的松与多巴胺 对低血压早产儿同样有效。
2020/5/8
7，国外报道，对扩容、多巴胺、多巴酚丁胺无效 的低血压ELBWI，用氢化可的松0.1~2.0mg治疗 ，使所有患儿血压均升高。
此时血浆去甲肾上腺素浓度已较正常高2.5 倍，提示已有应激反应，Cabal评分表为3 分。
2020/5/8
辅助检查
1，血气：主要改变为代谢性酸中毒。 PH＜7为重度休克。 PaO2 -PtO2差值，反映休克程度。 PaCO2升高，PaO2 降低提示肺部合并症 。
2，胸片：ALI/ARDS。 3，超声心动图，心肌受累。
。表明心血管系统对儿茶酚胺不敏感，是因肾上 腺功能衰竭所致。
2020/5/8
多巴胺 Dopamine
1,绝大多数（87%~97%）VLBWI对 2.5ug~10ug/kg.min多巴胺有反应，可提 升血压，增加心室收缩力。
2，多巴胺扩张肾血管作用在早产儿不明显， 有肺动脉高压早产儿用多巴胺应谨慎，因 可增加肺血管阻力。
皮肤颜色 皮肤再充盈 股动脉搏 血压（
时间
动
kPa）
0
正常
正常
＜3秒
正常
＞8.0
1
凉至膝肘以 苍白
3~4秒
弱
下
6.0~8.0
2
凉至膝肘以 花纹
上
＞4秒
触不到
＜6.0
2020/5/8
轻度休克3~5分，中度6~8分，重度9~10分
新生儿休克早期诊断指标
1，全身皮肤苍白，肢端青紫。 2，四肢膝肘以下发凉。 3，前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间≥3秒。
生后24h内平均动脉压＜30mmHg持续1h 以上的早产儿，IVH发生率明显增高。
生后最初几天平均动脉压与IVH发生率关 系密切，用过血管活性药治疗低血压的早 产儿，常可发生严重的IVH。
2020/5/8
低血压与脑室周围白质软化（ PVL）
早产儿脑室周围血流少，血管的解剖结 构和生理功能发育不好，此部位易发生缺 血性损害。在有病理因素诱导下，易使局 部脑血流减少，发生PVL。
2020/5/8
早产儿低血压的重要性
低血压可伴发早产儿脑损伤，并导致长 期神经后遗症。而足月新生儿不会产生此种
后果。
早产儿脑血流调节功能差，易发生压力 被动性脑血流，血压低，脑血流减少，形 成缺血性脑损伤， 发生脑室内出血和脑室周 围白质软化。
2020/5/8
低血压和早产儿脑室内出血（ IVH）
动物实验结果提示低血压与PVL有密切 关系。
202经后遗症的发生关系密切。 血压愈低，持续时间愈长，神经后遗症愈 严重。治疗低血压目的是保护脑组织和增 加脑血流，尽可能防止发生脑损伤。
2020/5/8
低血压对ELBWI的影响
156名ELBWI，1998~1999住入美国克 利富兰Rainbow儿童医院NICU，其中血压 正常不需治疗97名，因低血压在生后3天内 需扩容，多巴胺，多正酚丁胺治疗59名。