颈椎病(问卷)

疼 痛 图 表
请标记你有以下感觉的区域，注意区分左右。

主 诉 因 素
后面
前面 疼痛 ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
麻木 O O O O O O O O O O O O
针刺感 = = = = = = = = = = = = = = =
灼热感 X X X X X X X X X X X X
刺痛 / / / / / / / / / / / / / / /
日 期： 患者姓名： 性 别：□ 男性 □ 女性 出生日期：
（年/月/日）
就诊年龄： 主诊医师：
请完整地填写以下表格！
我们知道填写以下表格可能会很困难，但请仔细填写完毕。

您的准确答案将会让我们更加了解你和你所面对的问题。

从这些信息我们可以为您提供尽可能好的治疗。

请仔细遵循每一个部分中的说明，清晰地记录在方框里并填写在空格内。

感谢您帮助我们更好的了解你！ 左 右 左 右
以前曾经接受过的治疗
病史回顾
家族史
社会生活史
系统回顾
颈部疼痛调查表（NDI）
请注意：本调查问卷的设计是为了使我们了解颈部疼痛对您每天安排活动的影响有多大，请选择一个最能描述你现在问题的选项。

病人问卷（SF-12）。