GINA2014解读幻灯

哮喘的最常见表型
变应性哮喘
非变应性哮喘
迟发型哮喘
固定性气流 受限型哮喘
肥胖型哮喘
GINA2014
哮喘的诊断流程
具有呼吸道症状的患者
是否是哮喘的典型症状？
是
否
详细的病史/检查病史/ 检查是否支持哮喘的诊断？
临床急诊或其他 无法确认的诊断
是
其他诊断的进一步病史 和检测确诊为其他疾病？
开展肺活量测定/PEF结果 是否支持哮喘的诊断？
每日调整： 对于使用布地奈德/福莫特罗或二丙酸倍氯米松/福莫特罗作为维持 和缓解治疗药物的患者，可根据症状调整每日按需使用ICS/福莫特罗的剂量
哮喘控制的分级治疗方案
第一级
第二级
第三级
第四级
第五级
优选控制 治疗方案
低剂量ICS 低剂量
中/高剂量
ICS/LABA ICS/LABA
考虑辅助 治疗
如抗IgE
其他 治疗方案
缓解药物
考虑低剂量 ICS治疗
白三烯受体 中/高剂量
高剂量 加入低剂量
拮抗剂 ICS低剂量 ICS+LTRA
口服
（LTRA） ICS+LTRA （或+茶碱） 糖皮质激素
6-11岁儿童的 优选方案
大于11岁患者的 优选方案
其他方案
中剂量ICS 加按需SABA
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低剂量 ICS/LABA 加按需SABA
低剂量布地奈德 或倍氯米松/ 福莫特罗作为
维持和缓解药物
ICS增至中剂量
低剂量ICS 加LTRA或 低剂量缓释茶碱
与低剂量布地奈德加用孟鲁司特相比， 增加布地奈德至中剂量，治疗可更好地降低急性发作患者比例
GINA2014
GINA 2014提纲
成年人、青少年 和6岁及以上 的儿童
• 哮喘的定义、描述及诊断 • 哮喘的评估 • 哮喘的治疗（控制症状、降低风险） • 哮喘加重及急性发作的管理
5岁及5岁以下 的儿童
• 5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理 • 哮喘的初级预防
GINA2014
哮喘的定义
GINA 2012
出现急性发作的患者比例（%）
40 33.3 P<0.01
30
20
10
9.1
0
布地奈德200μg加用 孟鲁司特组（30例）
布地奈德400 μg组 （33例）
一项前瞻性、盲法、随机对照试验将纳入的6-14岁中度持续性哮喘儿童分入布地奈德200μg加用 孟鲁司特5mg治疗组（30例）和布地奈德400 μg治疗组（33例），治疗12周后，测定患者的 FEV1、PEF、哮喘症状评分，同时记录患者急性发作的次数和严重程度。结果表明，与布地奈德 400 μg治疗组相比，加用孟鲁司特治疗组患者急性发作频率更高。
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仅供医学专业人士参考 审批号：125.210,022 2015/07/10
GINA 2014提纲的重大更新
GINA 2012
GINA 2014
➢ 定义和综述 ➢ 诊断和分类 ➢ 药物治疗 ➢ 管理和预防 ➢ 健康系统实施指南
➢ 定义、描述及诊断 ➢ 评估 ➢ 治疗 ➢ 加重及急性发作的管理 ➢ 哮喘、COPD和ACOS的诊断 ➢ 5岁及5岁以下儿童哮喘诊断和管理 ➢ 哮喘的初级预防 ➢ 健康系统实施哮喘管理策略
第二级：低剂量控制药物加按需缓解药物
优选方案
• 常规低剂量ICS加按需SABA
其他方案
• LTRA效果不如ICS • ICS/LABA较单独使用ICS更贵，
且不能进一步降低急性发作的风险
不建议常规使用的 方案
• 缓释茶碱疗效差，且副反应常见 • 色酮安全性尚可，但疗效差
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第三级：1-2种控制药物加按需缓解药物
低剂量茶碱 （或+茶碱）
按需使用SABA
按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗
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吸入型糖皮质激素的每日剂量
6-11岁儿童
药物
低剂量（µg）
二丙酸倍氯米松（CFC） 100–200
二丙酸倍氯米松（HFA） 50–100
布地奈德（DPI）
100–200
布地奈德（雾化）
250-500
环索奈德
➢哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 ➢很多细胞和细胞因子参与了这一过程 ➢慢性炎症与气道高反应性相关，气道高反应性可导致反复喘息发作、 呼吸困难、胸闷和咳嗽（尤其是在夜间和凌晨） ➢这些症状表现通常广泛而多样化 ➢肺内的气道梗阻通常是可逆的，可自发或通过治疗恢复
GINA 2014
➢ 哮喘是一种异质性疾病 ➢ 通常表现为慢性气道炎症 ➢ 根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊 ➢ 这些症状可随时间变化，且强度也有所不同 ➢ 可同时伴有呼气性气流受限 GINA2014
采用ICS和按需SABA的 经验治疗观察疗效1-3个
月内进行诊断性试验
否
是
重复另一项检测或安排 否 其他检测是否确诊为哮喘？
是
否
是
考虑其他诊断的试验
或治疗,或转诊
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哮喘治疗
其他ห้องสมุดไป่ตู้病的治疗
哮喘的诊断
呼吸道症状病史
• 喘息、气短、胸闷和咳嗽 • 不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同
确诊的呼气性气流受限
GINA 2014
➢ 达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态 ➢ 将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低
GINA2014
基于控制的哮喘管理策略
•症状 •急性发作 •副反应 •患者舒适度 •肺功能
GINA2014
•诊断 •症状控制和风险因素 •吸入技术&依从性 •患者偏好
•哮喘治疗药物 •非药物治疗策略 •治疗可变的危险因素
12-39岁
• 慢性上气道咳嗽综合征 • 声带功能障碍 • 过度通气，
呼吸功能不全 • 支气管扩张症 • 囊性纤维化 • 先天性心脏病 • α1-抗胰蛋白酶缺乏症 • 吸入外来物
40岁及以上
• 声带功能障碍 • 过度通气，
呼吸功能不全 • COPD • 支气管扩张症 • 心力衰竭 • 药物性咳嗽 • 肺实质性疾病 • 肺动脉栓塞 • 中央气道阻塞
• 肺功能变化很大和气流受限 • 支扩剂可逆性试验阳性 • 2周以上进行的每天两次PEF测试结果变化很大 • 4周抗炎治疗后肺功能显著改善 • 运动激发试验阳性 • 支气管激发试验阳性 • 不同随访期间肺功能变化很大
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哮喘诊断的依据
• 病史和家族史 • 体检 • 呼气性气流受限的肺功能检测 • 其他检测
急性发作可校正的潜在独立危险因素： ➢ 哮喘症状控制不佳；SABA使用过量；ICS使用不足 ➢ FEV1低；主要心理或社会经济问题；暴露于吸烟环境或过敏原 ➢ 合并症；痰液或血嗜酸性粒细胞增多；怀孕 其他主要的独立危险因素： ➢ 因哮喘曾插管或入住ICU； ➢ 过去1年内急性发作超过1次
发生固定性气流受限的危险因素： ➢ 未使用ICS治疗 ➢ 暴露于吸烟环境，有毒化学物质或职业环境 ➢ 初始FEV1低，慢性黏膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒细胞增多
6-11岁儿童 哮喘控制评分工具：儿童哮喘控制测试、哮喘控制调查问卷 包括急性发作的儿童哮喘评分工具：儿童呼吸道和哮喘控制测试、 复合哮喘严重程度指数
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GINA哮喘控制评估表
哮喘症状控制
哮喘症状控制水平
在过去4周内，患者是否：
控制良好 部分控制
未控制
• 白天出现哮喘症状多于两次/周？
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GINA 2014提纲
成年人、青少年 和6岁及以上 的儿童
• 哮喘的定义、描述及诊断 • 哮喘的评估 • 哮喘的治疗（控制症状、降低风险） • 哮喘加重及急性发作的管理
5岁及5岁以下 的儿童
• 5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理 • 哮喘的初级预防
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哮喘的评估
1 哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险）
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第一级：按需缓解吸入治疗
优选方案
• 按需吸入短效β2受体激动剂（SABA）
其他方案
• 对于急性发作风险高的患者除了按需使 用SABA，可考虑常规低剂量ICS治疗
不建议常规使用的 方案
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• 吸入型抗胆碱能药物 • 口服SABA • 短效茶碱 • 单独使用LABA而未联合ICS
– 支气管激发试验 – 抗原检测 – 呼出气一氧化氮检测*
*该检测在哮喘的诊断中并未作为有效的方法，也不能作为疑似哮喘患者是否
使用ICS治疗的依据
GINA2014
不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断
6-11岁
• 慢性上气道咳嗽综合征 • 吸入外来物 • 支气管扩张症 • 原发性纤毛运动障碍 • 先天性心脏病 • 支气管肺发育不良 • 囊性纤维化
3 并发症的评估 • 鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑
可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳
GINA2014
哮喘评估的具体方法
成人和青少年 简单的筛查工具：皇家内科医师学会三个问题工具、30秒哮喘测试 分类症状控制工具：基于共识的GINA症状控制工具 哮喘控制评分工具：哮喘控制调查问卷、哮喘控制测试
80
丙酸氟替卡松（DPI）
100–200
丙酸氟替卡松（HFA）
100–200
糠酸莫米松
110
曲安奈德
400–800
中剂量（µg） >200–400 >100–200 >200–400 >500-1000 >80–160 >200–400 >200–500 ≥220–<440 >800–1200
高剂量（µg） >400 >200 >400 >1000 >160 >400 >500 ≥440 >1200
第四级：两种及以上控制药物加按需缓解药物
6-11岁儿童的优 选方案
根据专家的评估 和建议确定
大于11岁患者的 优选方案
低剂量ICS/ 福莫特罗作为维 持和缓解药物
中剂量 ICS/LABA 加按需SABA
其他方案
高剂量 ICS/LABA
中或高剂量ICS加 LTRA或低剂量 缓释茶碱
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第五级：更高级别的护理和/或辅助治疗
5岁及5岁以下 的儿童
• 5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理 • 哮喘的初级预防
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哮喘管理的长期目标
GINA 2012
➢ 达到并维持症状控制 ➢ 维持正常活动水平，包括运动 ➢ 维持肺功能尽可能接近正常水平 ➢ 预防哮喘急性发作 ➢ 避免哮喘治疗药物的不良反应 ➢ 预防哮喘导致的死亡
GINA2014
GINA 2014 更新的主要内容
对哮喘进行了重新定义 强调了哮喘的确诊，以减少治疗不足或过度 提供了评估控制症状和风险的实用工具 明确了吸入型糖皮质激素作为哮喘治疗的基础，同时提供了个体化治疗架构 升级治疗前应强调现有药物疗效的最大化 从哮喘控制到加重的治疗应具有连贯性 更新GINA建议的策略，以便于临床实践
优选方案 治疗方案
• 咨询专家意见或考虑辅助治疗
• 抗IgE治疗 • 痰引导治疗 • 支气管热成形术 • 加入低剂量口服糖皮质激素
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哮喘的升级治疗
持续升级（至少2-3个月）： 对于初始治疗效果不佳的患者
短期升级（1-2周）： 在必要时如病毒感染或暴露于季节性过敏原期间， 可偶尔短期内增加ICS的维持剂量
• 评估过去4周的症状控制情况 • 识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素 • 在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后3-6个月时检测肺功能，并定期检测
2 评估治疗问题
• 记录患者现有的治疗级别 • 观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应 • 核查患者是否写下了哮喘行动计划 • 询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标
• 任何一次晚上因哮喘而醒来？ • 需要使用缓解药物超过两次/周？
均未出现
出现1-2项 出现3-4项
• 任何一次因哮喘而活动受限？
GINA2014
GINA哮喘控制评估表
导致不良哮喘结局的危险因素
在诊断时评估危险因素，此后定期评估，尤其是出现急性发作的患者在治疗开始时和控制治疗 3-6个月后测定FEV1，以此记录患者的个人最佳肺功能，此后定期进行风险评估
发生药物副反应的危险因素： ➢ 全身副反应：经常使用OCS；长期使用高剂量和/或强效ICS；同时服用P450抑制剂 ➢ 局部副反应：高剂量或强效ICS；吸入技术掌握不佳
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GINA 2014提纲
成年人、青少年 和6岁及以上 的儿童
• 哮喘的定义、描述及诊断 • 哮喘的评估 • 哮喘的治疗（控制症状、降低风险） • 哮喘加重及急性发作的管理
Jat GC， et al. Treatment with 400µg of inhaled budesonide vs 200µg of inhaled budesonide and oral montelukast in children with moderate persistent asthma: randomized controlled trial. Ann Allergy Asthma Immunol,2006,97:397–401.