连续性肾脏替代治疗中滤器凝血原因分析及护理进展

连续性肾脏替代治疗中滤器凝血原因分
析及护理进展
【摘要】连续性肾脏替代治疗（CRRT）在临床应用广泛，而滤器凝血是导
致非计划下机的重要原因，本文综述滤器凝血影响因素及相关研究，后续临床工
作时需依据原因实施相应的预防策略。

旨在降低滤器凝血的发生，提高护理质量。

【关键词】连续性肾脏替代治疗滤器凝血护理
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement
therapy， CRRT）是一种以24小时或接近与24小时连续体外血液净化治疗来
替代受损肾功能的治疗方法[1]。

在调节体液平衡的同时，消除各种代谢产物、
毒物、药物和机体产生的各种致病性因子，保证营养补充等优点。

其临床应用广
泛[2]，但多种因素引起血液净化治疗被迫中断导致的非计划下机已成为共性问
题[3]。

一项回顾性[4]调查显示，45%的非计划下机是由于体外凝血导致。

体外循
环凝血的影响因素包括患者凝血状态、滤器材质、抗凝方式和护理干预措施等，
其中护理干预措施对CRRT体外循环抗凝治疗的维持起重要作用。

本文将对CRRT
治疗中滤器凝血原因及护理干预措施做一综述。

1 滤器凝血原因
1.1 患者因素行CRRT治疗的患者多数为重症患者，常伴有全身炎症反应、及多脏器功能障碍综合征。

此时体内会释放大量炎症细胞因子，炎症细胞因子可
激活凝血功能并抑制纤溶系统，导致纤溶系统功能降低，抗凝物质活性降低或减少，抑制纤维蛋白的溶解，导致血管内纤维蛋白沉积，血液呈现高凝状态[5]，凝
血功能增强，促进血栓形成，导致滤器凝血。

1.2 滤器材质透析膜的材质是影响血液透析效果的关键因素[6]。

血滤器
接触血液时激活了凝血十二因子，从而激发内源性凝血瀑布反应，使凝血因子相
继活化，最终导致纤维蛋白沉积而形成血栓。

其性能不仅影响血液与透析器间的
“运输”，决定着不同分子质量物质的膜间运输效率，而且影响机体的生物相容性。

有研究证实，不同材质滤器膜的生物相容性均有一定差异，因而对凝血治疗
的影响也并不相同[7]。

学者曹宁[8]通过对血液透析膜与相关凝血因子的研究发现，磺化聚醚砜膜 (PES-SO4Na)、聚砜膜 (PS)、聚醚砜膜 (PES)、醋酸纤维素膜(CA) 以及聚甲基丙烯酸甲酯膜 (PMMA) 等血液净化膜材中，磺化聚醚砜膜具有
最小的内源性凝血作用，因此血液相容性最好；相反聚甲基丙烯酸甲酯是上述五
种膜材中内源性凝血作用最大的材料，因此其血液相容性最差。

同一种类膜材在于不同抗凝剂配合使用时，膜材抗凝性也各有差异。

如PMMA、CA 及 PES-SO4Na 使用时，肝素活化程度明显低于枸橼酸钠，提示肝素作
抗凝剂时血液相容性更好；而 PES、PS 使用时则相反，肝素活化程度高于枸橼
酸钠，提示此时枸橼酸钠的血液相容性更好[9]。

1.3 抗凝剂量不足或无抗凝相关研究提示，抗凝剂的剂量不足也是出现
导管及滤器凝血的重要因素[10]，由于不同患者凝血功能不同，抗凝剂用量不一样，如未能准确计算抗凝剂用量，也易导致凝血；无肝素抗凝是指在血液透析前：无
肝素体内注射准备或仅用高浓度盐水术前预充导管后，直接行血液透析方法。

仅
用于有出血倾向、凝血时间延长、肾移植及肝素过敏等合并水负荷过多的患者[11]。

对于无肝素抗凝或抗凝剂量不足的患者，极易发生凝血。

1.4 血液流速即每分钟血流量，其血流速度是由挤压泵管的机械力量产
生的[12]。

血流量不足，血泵会产生抽吸现象，加重血小板和血细胞的机械系挤压，破坏凝血因子，影响机体正常凝血功能；分析血流缓慢导致凝血的原因可能有：
①血管不畅，主要为导管位置不佳，导致动脉管路引血难，血管通路中血流量降低，若管路折叠或扭曲也会影响血流量；尤其在血泵抽吸发生时，一方面对血小
板和血细胞的挤压加深，激活凝血因子，另一方面与吸空现象发生有关，加重凝血。

②透析机警报过于频繁导致血流中断，也可能加速凝血。

③ 循环血容量较
低时，急危重症患者可能出现低血压，血流减速。

1.5 预充预充不充分，滤器及管路中残留气体,使气血接触面积扩大,尤
其是无肝素抗凝治疗,血液经过透析器,其有形成分易粘附在透析膜上,增加凝血
风险。

有研究[13]表明,滤器内积气是凝管的主要原因之一。

1.6人员配置不足护士工作量大，人员配置不足是我科显著特点。

CRRT
治疗无法做到专人专管，有时会面临一个护士管多个病人现象，难以做到对机器
压力及病人的检查结果的连续性监测。

甚至出现报警提示才意识到滤器凝血，此
时已处理效果已不明显，只能回血。

2 护理对策
2.1 患者评估 CRRT治疗前对患者既往史、目前疾病状态、诊断及治疗
方案、实验室辅助检查等指标进行综合评估[14]，密切关注患者凝血功能、监测血流动力学指标，掌握维持血压、心血管功能和脱水的平衡点。

2.2 CRRT治疗能持续进行的关键便是安全有效的抗凝措施。

因此，针对患
者体重、凝血指标和血液生化等指标，由医生计算并制定出适宜的抗凝剂首次剂量、维持剂量，由护理人员严格按医嘱执行，并在使用后密切观察用药反应，以
便发生异常及时处理，并不断调整和确保抗凝剂的正确适宜用量。

对于存在高危
出血风险的患者，建议局部应用枸橼酸或生理盐水加小剂量低分子肝素综合抗凝[15]。

随着近年来临床应用和研究的深入，大量资料显示局部应用枸橼酸行抗凝
治疗能明显降低患者出血风险，对保护滤器有良好效果。

2.3 血液流速治疗前先抽出上次封管的抗凝剂，确定导管内没有血栓
并血流通畅后方可连接。

若置管时间长的患者出现导管内的血栓形成,可以用小
剂量尿激酶注入导管内溶栓后再进行治疗。

上机后,认真检査管路,穿刺肢体和
置管部位是否保持合适位置,必要时对患者肢体进行适当的约束,尽量避免屈髋、
屈膝、扭颈造成导管打折,甚至脱落。

若导管位置不佳,可通过将穿刺导管稍后退
或旋转导管，恢复血流量,血流量不够也可以对换动静脉端，但会增加再循环率。

在超滤时速度不宜过快,并密切监测血压的变化，若病人血压低,中心静脉压低,
可按医嘱使用升压药或在动脉端血泵前补充生理盐水加以纠正。

2.4 掌握正确的预冲技术采用改良式肝素吸附法[16]进行预冲,即用含肝素25000U/L的生理盐水1000ml,先以100ml/min泵速充分预冲管路和滤器,并彻
底排气,再以50ml/min的泵速继续密闭式循环管路和滤器30min,使之充分肝素化
后，继以生理盐水冲净。

因肝素携带阴电荷可使膜达到饱和,不能通过对流清除,
一定程度上防止了膜上血块的形成[17]。

预冲过程速度要慢,严防气泡滞留管壁。

2.5 护理人员管理在护理带教过程中，传授理论知识的同时,更要加强
实践操作的培训,设置各种模拟报警,考察护士处理报警的准确性和速度,要真正
做到因材施教。

护士长在排班时,应将CRRT操作资历深的护士和资历浅的护士搭
配上班,既能做到互相学习,又能较快地处理报警。

另外,尽可能使CRRT专人管理，不再监护其他病人。

建立奖励机制,让CRRT操作护士承担压力和风险的同时,也
有额外的奖励。

这既是对其技能的一种认可，也能促使更多护士主动学习钻研CRRT技术。

2.6 其他护理①严密监测患者体温以及末梢循环，保证室温以及治疗
液的温度，若患者有寒战等情况时应积极采取相关保暖措施；②透析过程中避免
输注脂肪乳及血制品，因其增加血液粘稠度，易导致凝血发生；③护理人员应坚
守岗位，发现报警及时处理，如出现血泵停止无法马上解决的问题时，应立即予
以生理盐水回血。

3 小结
综上所述，导致滤器凝血的原因主要有患者凝血状态、滤器材质、
抗凝不足或无抗凝、血液流速慢、预充不充分以及护理人员对报警的处理延时等。

针对以上原因，加强动态连续性监测、积极采取有效的预防措施、因材施教的CRRT培训是降低滤器凝血的根本。

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