口腔门诊病例书写样板

口腔门诊病例书写样板
口腔门诊病例书写样板起这个标题，是在有点太大，自感自己还没有达到自己写的病例可以拿出来当样板这个程度，但是为了考虑以后方便网友的搜索，也就只能这样了。

希望网友的谅解。

先谈谈我学习写病历的过程：我记得在我上学的时候当我刚刚参加实习的第一天的时候，熟悉完诊室的环境以后，带我的老师就要求每一个学生写一份口内初诊的病例。

当时我憋了一上午，就写了一个主诉，还是老师告诉我怎么写的。

基本上自己一句话都不会写。

后来回去以后我就上网上找，看看能不能找到样板，自己抄一份，看看人家都是怎么写的，至少也知道写些什么内容。

很遗憾，上网找了很长时间一个也没找到。

网上关于这个内容真的是少之又少。

后来我就偷看学长写的病历，我把他写的病例都抄下来，收集在一个小本子，然后把其中好的话重点记录下来，在以后自己的病例里也用上，当时的感觉就像自己上小学，刚刚开始学习写作文一样。

后来实习了很长时间后，又发现有的人病例也不错，然后就继续添加到本子上，平时的时候空闲下来自己翻翻看，背背，很快我的病例就被老师认可了。

参加工作了以后，尽管工作的时候很忙，病例也许写的不是那么全，甚至有的时候就简单写上几个字，自己明白就行了。

但是要是看到好的病例样本，我还是会努力记在心里的。

当然工作的时候当面抄人家的病例也不好。

所以我也体会到了，有很多人，参加工作很多年，依然不太会描述病例。

主要是不知道应该如何去写。

当然除了参考别人的病例，还有一个途径，就是找书，我曾经也在树上抄过很多的病例，比如有些书是专门讲解病例的，那上面基本上都会有一段话用来描述病例的整个过程，那段文字就可以改写成一篇很好的病例。

所以在看那样的描述的时候不妨自己该写一下，也是一种练习的好方式。

我还记得，上学时在课间实习的时候，参加过几次全院的会诊，当然那不是口腔科的会诊，是外科或内科的。

当时有很多院里的老帅，真的是属于元老级人物在讲评病例，我当时真的是听傻了，佩服的不得了。

再后来有一段时间我想
在DXY里发一个关于病例书写的样板，但是犹豫来犹豫去，总是不太敢下手，因为知道DXY里的高手太多，呵呵。

自己这点水平不太敢拿出手，但这次要不是因为遇到一个棘手的病例，可能在DXY里发病例的念头还是不太敢。

但我知道刚刚进入实习的学生真的需要。

那我还是写一篇吧。

尽我的可能，写好写坏，大家相互学习，如果我有写的不妥的地方大家也给我指点一下，共同进步。

因为我目前主要从事的就是口内，修复和一部分外科工作，所以病例也只限于这些内容。

外科病房的大病例，我倒是有很多以前抄下来的整个病房各种的患者的病例，当年带本科生实习的时候，学生们称为“宝典”。

（这件事我在以前发的帖子在讲述我经历里面提到过）呵呵，很方便他们抄。

但现在因为我本人已经不在公立医院工作，所以病房的大病例不写了。

虽然那个“宝典”还在，但本人目前在外地，没有带在身边，也没法和大家“分享”了。

如有机会一定给大家补上。

好了闲话少叙，言归正传。

一下病例内容较多，可能不太适合门诊工作时写（知道大家出门诊的时候都很忙，呵呵）大家就当随便看看吧。

当然有些病例也是我从书上抄的。

病例一：主诉：左上前牙内科治疗术后10天现病史：10天前右上前牙完成内科根管治疗，现无疼痛感觉，因牙体缺损影响美观，现来我科求治。

既往史：上前牙2年前外伤破损，曾在外院治疗，并行烤瓷冠修复。

三月前，自觉右上前牙咬合痛，未治疗，一月前自觉疼痛加重，于我院牙体牙髓科就诊，拆除原烤瓷冠，并根管治疗右上前牙。

无药物过敏史。

查体：11残冠，叩（-），松动（-），牙龈健康。

21残根，唇断端位于龈上2mm，舌侧平齐龈缘，叩（-），松动（-），牙龈健康。

深覆HE，深覆盖。

11，21间隙较大，13-23临床牙冠短小，牙龈附着水平高。

辅助检查：X线示，12，21残冠残根，已行根管充填，根尖未见明显暗影，根管中1/3粗大，牙根长度尚可。

余无异常。

初步诊断：牙体缺损处置：~待续~~
牙体牙髓病历模板1.浅龋主诉：左下后牙变色1年余。

现病史：1年前患者发现左下后牙牙面颜色变暗，少许色素沉积，无其它不适症
状，现来我院要求治疗患牙及全面检查。

既往史：否认全身系统性及传染性疾病史检查：36牙体完好，合面呈棕褐色，腐质少许、探针可插入，表面粗糙感，腐质质软呈棕色达牙釉质层，探痛（-），冷水反应（-），叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。

诊断：36°浅龋治疗计划：36充填术处置：36去净腐质，制备I类洞型，隔湿，cp消毒，干燥，银汞合金分层充填，调合，抛光。

嘱24h内勿用患牙咀嚼，常规医嘱。

2.中龋主诉：右上后牙冷热刺激敏感1月现病史：1月前右上后牙出现食物嵌塞，时常遇冷热刺激敏感，无自发性疼痛，未经治疗，现来我院要求治疗。

既往史：否认全身系统性及传染性疾病史，否认药物过敏史检查：15近中边缘嵴呈墨浸样，腐质少许、近中颈部可探及龋洞，腐质质软呈灰褐色深达牙本质浅层，探诊轻度敏感，冷水反应（-），叩痛（-），齿无松动，近中龈乳头充血。

诊断：15M中龋治疗计划：15充填术处置：15去净腐质，制备II类洞型，隔湿，cp消毒，干燥，聚羧酸心粘固粉垫底，酸蚀，冲洗、干燥，涂粘结剂，光照，光固化复合树脂分层充填，调合，抛光。

常规医嘱。

3.深龋主诉：右上后牙食物嵌塞痛1周现病史：半年前发现右下后牙龋坏，经常遇冷热酸甜食物不适，近1周症状加重，无自发性疼痛，现来我院要求治疗。

既往史：否认全身系统性及传染性疾病史，否认药物过敏史检查：46°面见龋洞，洞内可见大量食物残屑，大量腐质、质软呈黑褐色达牙本质深层，探诊酸痛，冷水反应略敏感，叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。

诊断：46°中龋治疗计划：46°充填术处置：46去净腐质，未谈及露髓点，制备I类洞型，隔湿，cp消毒，干燥，Ca(OH)2双糊剂置于洞底护髓，氧化锌粘固粉安抚。

1周复诊，患牙如有症状随时复诊，常规医嘱。

复诊：患者自述无自觉症状检查：46暂封物完好，冷水反应（-），叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见
异常。

处置：46去除原暂封物，隔湿，CP消毒，干燥，Ca(OH)2双糊剂置于洞底护髓，聚羧酸锌粘固粉垫底，银汞合金分层充填，调合，抛光。

嘱24h内勿用患牙咀嚼，常规医嘱。

初诊门诊病历格式：主诉：现病史：简要记述发病经过、主要症状、诊疗经过及效果。

既往史：个人史、家庭史、月经生育史等内容，仅记录与本病有关的内容。

体格检查（PE）：描述重要的与本病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

初步诊断或诊断： 1. 2.处理：1. 2. 医师签名。