城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷

城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷尊敬的居民朋友：
您好！为了更好地了解城镇居民对医疗卫生服务的需求和意见，提高医疗卫生服务质量和水平，我们特开展此次调查。

您的回答将对我们的研究和相关政策的制定提供重要的参考依据。

请您放心，本次调查将严格遵守保密原则，您所提供的信息仅用于统计和分析目的。

感谢您的支持和配合！
一、个人基本信息
1、您的性别：
A 男
B 女
2、您的年龄：
A 18 岁以下
B 18-30 岁
C 31-50 岁
D 51 岁及以上
3、您的婚姻状况：
A 未婚
B 已婚
C 离异
D 丧偶
4、您的文化程度：
A 小学及以下
B 初中
C 高中/中专
D 大专
E 本科及以上
5、您的职业：
A 公务员/事业单位人员
B 企业职工
C 个体经营者
D 自由职业者
E 退休人员
F 学生
G 其他（请注明）＿____
6、您的家庭人均月收入：
A 2000 元以下
B 2001-5000 元
C 5001-8000 元
D 8001-12000 元
E 12000 元以上
二、健康状况与医疗服务利用
1、您认为自己的健康状况如何？
A 非常好
B 较好
C 一般
D 较差
E 非常差
2、过去一年中，您是否生过病或受过伤？
A 是
B 否
如果是，您采取的主要治疗方式是：
A 自行买药治疗
B 社区卫生服务中心/站治疗
C 综合医院治疗
D 专科医院治疗
E 其他（请注明）＿____
3、过去一年中，您住院的次数为：
A 0 次
B 1 次
C 2 次
D 3 次及以上
4、您选择医疗机构时最看重的因素是什么？（可多选）
A 医疗技术水平
B 医疗设备条件
C 服务态度
D 距离远近
E 费用高低
F 医院知名度
G 其他（请注明）＿____
三、医疗卫生服务满意度
1、您对所在社区的医疗卫生服务总体满意度如何？
A 非常满意
B 满意
C 基本满意
D 不满意
E 非常不满意
2、您对社区卫生服务中心/站的医疗技术水平评价如何？
A 非常高
B 较高
C 一般
D 较低
E 非常低
3、您对社区卫生服务中心/站的服务态度评价如何？
A 非常好
B 较好
C 一般
D 较差
E 非常差
4、您对社区卫生服务中心/站的医疗费用评价如何？
A 非常合理
B 合理
C 基本合理
D 不合理
E 非常不合理
5、您认为社区卫生服务中心/站最需要改进的方面是什么？（可多选）
A 增加医疗设备
B 提高医疗技术水平
C 改善服务态度
D 降低医疗费用
E 增加服务项目
F 其他（请注明）＿____
四、医疗保险与费用负担
1、您是否参加了医疗保险？
A 是（请注明具体类型：城镇职工医保、城镇居民医保、商业保险等）＿____
B 否
2、您对医疗保险的报销政策了解程度如何？
A 非常了解
B 比较了解
C 一般
D 不太了解
E 完全不了解
3、过去一年中，您的医疗费用个人自付比例大约为：
A 10%以下
B 11%－30%
C 31%－50%
D 51%－70%
E 70%以上
4、您认为目前的医疗费用负担是否合理？
A 非常合理
B 合理
C 基本合理
D 不合理
E 非常不合理
5、如果医疗费用过高，您会采取以下哪些措施？（可多选）
A 减少医疗服务的使用
B 向亲戚朋友借钱
C 申请医疗救助
D 放弃治疗
E 其他（请注明）＿____
五、预防保健与健康教育
1、您是否定期进行体检？
A 是，每年一次
B 是，每两年一次
C 是，不定期
D 否
2、您获取健康知识的主要途径是什么？（可多选）
A 电视/广播
B 报纸/杂志
C 网络
D 社区宣传
E 医疗机构
F 其他（请注明）＿____
3、您是否参加过社区组织的健康教育活动？
A 是
B 否
如果是，您对活动的效果评价如何？
A 非常好
B 较好
C 一般
D 较差
E 非常差
4、您认为社区在预防保健和健康教育方面最需要加强的工作是什么？（可多选）
A 提供更多的健康知识讲座
B 开展健康咨询服务
C 组织健身活动
D 加强环境卫生管理
E 其他（请注明）＿____
六、对医疗卫生服务的期望与建议
1、您希望未来医疗卫生服务在哪些方面得到改进？（可多选）
A 提高医疗技术水平
B 优化医疗服务流程
C 加强医患沟通
D 改善就医环境
E 增加医疗资源供给
F 其他（请注明）＿____
2、对于医疗卫生服务的发展，您有哪些具体的建议？（请简要阐述）
＿_______________________________________________________再次感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查！我们将认真对待您的意见和建议，为改善城镇居民的医疗卫生服务而努力！
调查单位：＿____
调查时间：＿____。