腹腔镜联合不同药物治疗卵巢子宫内膜内异症的临床研究

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CH INA FO REIGN MEDIC AL TRE ATMENT 中外医疗
药物与临床
卵巢是最容易发生异位症的部位,单侧卵巢发生病变约占内异症发生中的80％,双侧卵巢同时受祟及者约占50％。

病灶可分为2种类型:微小病变型和典型病变型[1]。

早期卵巢表团呈灰红色、棕色或蓝色小点和小囊肿。

囊肿开始只有几个毫米,以后随着异位内膜向卵巢皮质侵入,形成大小不等的囊肿。

目前手术是治疗内异症的最主要方法,但根治性手术不仅要切除盆腔内的病灶,还要切除子宫和双侧附件。

这种手术方式在1960年以前开展广泛。

其优点是术后病灶不再复发。

缺点也显而易见,在年轻患者中尤其明显[2]。

随着生活水平的提高,很多患者要求保留子宫和附件。

本文针对卵巢子宫内膜异位症在不同的发展时期,病理变化
和临床表现很不相同,处理时方法也不一样。

通过结合药物治疗和保守手术,切除病灶,保留患者的子宫和卵巢,或者仅切除一侧卵巢,这样就保留了患者的生育功能。

并且术后根据患者情况,加用一种或几种药物,降低异位症的复发率。

1 药物及腹腔镜分别对内异症的治疗1.1 药物对内异症的治疗
药物治疗内异症始于20世纪50年代,主要是在人体内雌激素和孕激素的分泌抑制和反馈的基础上进行的[3]。

治疗内异症的药物大致分4类
[4]
:(1)假孕疗法:以大剂量雌激素和孕激素类药为主。

主要是抑制卵巢排卵,使子宫内膜萎缩。

(2)假绝经疗法:如达那唑、内美通等药物,能抑制GnBH释放,降低FSH和LH水平,抑制卵巢体激素食成。

造成暂时性停经,达到治疗目的。

(3)抑制促性腺激素分泌的药物,如使用大剂量、持续的GnRH-a,占据了垂体细胞全部的GnR H受体,使Fs H和LH 不释放,或极少释放,卵巢元雌激素和孕激素分泌。

(4)抗雌激素作用药物:如三苯氧胺和米非司酮,具有抗雌激素作用,可抑制异位子宫内膜的生长。

在这众多药物
中,各种药物在改善症状、减轻疼痛等方面,都有一定疗效。

但即使是像孕激素这种已经使用了40多年的药物,其有效性仍然存在争议。

目前临床上使用比较广泛的药物主要有达那唑、内美通和Gn KH-a等,但是后者由于价格高昂,在我国的应用受到一定限制。

另外,药物是否可以改善患者的妊娠率,似乎没有直接的证据．还有部分妇女药物治疗无效。

因此,在处理患者时,除要考虑内异症的期别外,还要考虑患者的年龄、婚姻状况、有无生育要求、疾病严重程度和症状轻重、是否合并有下腹痛、痛经和不孕,以及生殖道外的器官是否被累及等。

一般而言,早期病变以药物治疗为主,晚期病变以手术治疗为主。

1.2 腹腔镜下内异症的治疗
腹腔镜保守手术是指仅切除病灶,保留患者的子宫和卵巢,或者仅切除一侧卵巢,这样就保留了患者的生育功能[5]。

术中要摧毁病灶,松解粘连,达到减轻症状、恢复生育的目的。

对于未婚或有生育愿望的妇女,都应该进行保守手术。

其目的是清除种植病灶,松解粘连,减轻疼痛,降低复发率和术后粘连发生率,恢复受累器官的生理功能。

对于有生育愿望的妇女,要尽量保留其输卵管、卵巢的生理功能,提高妊娠率。

这些都可以在腹腔镜下完成。

随着手术腹腔镜器械的进展,可以对病灶进行电凝、激光烧灼、活检、切除病灶、分离粘连部位、摘除卵巢器件囊肿、剥离和整形等多种手术。

腹腔镜手术对轻、中度病变疗效较好,优于单纯药物治疗[6]。

随着生活水平的改善,医疗技术水平的提高,现在绝大多数患者都在接收这种手术,但术后复发问题始终没有得到解决。

保守手术后,大约有25％的患者会复发或残余疾病进展迅速而需要再次手术。

保守手术治愈疾病的机会很少,但对提高妊娠机会,减缓疼病症状有效。

腹腔镜技术的进步,使得这种手术得以普及。

2 腹腔镜辅助药物治疗内异症的临床研究2.1 一般资料
2006年3月至2010年4月,我院应用腹腔镜结合药物保守性治疗并完成术后随访的子宫内异症患者共89例。

年龄20～45岁,平均(31.5±5)岁。

病程最短3个月,最长11年。

89例患者中,合并不孕51例,不孕年限1～9年,原发不孕35例,继发不孕16例。

根据1985年美国生育学会修订的子宫内膜异位症分期标准(R-AFS)进行分期[7],其中I期9例,Ⅱ期11例,Ⅲ期40例,Ⅳ期29例。

上述患者分为3组:术后用米非司酮27例;术后用孕三烯酮32例;术后未用药物30例。

3组年龄和R—AFS分期无差异。

所有患者肝、肾功能正常,无腹腔镜手术禁忌证。

表1 各组疗效及复发情况比较
表2 各组妊娠情况比较
腹腔镜联合不同药物治疗卵巢子宫内膜内异症的
临床研究
邵会敏 王彩芳
高树生
(南方医科大学广济医院 广东东莞 523690)
【摘要】目的 评价腹腔镜联合不同药物治疗卵巢子宫内膜异位症的疗效。

方法 在本院就诊治疗的卵巢子宫内膜异位症患者89例随机分成3组:米非司酮组,孕三烯酮组和对照组。

观察各组的疗效、妊娠情况及用药不良反应。

对照组的有效率和复发率均高于联合药物治疗的2组。

妊娠情况则无统计学差异。

结论 腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症疗效可靠,复发率低,具有良好的安全性,值得临床推广,但是不能提高妊娠率。

【关键词】卵巢子宫内膜异位症 腹腔镜 米非司酮 孕三烯酮【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)05(c)-0137-02
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中外医疗 CH IN A F OR EI G N ME DI C AL T R EA TM EN T 药物与临床
2.2 治疗结果
米非司酮组和孕三烯酮组术后症状均有不同程度缓解和改善,总有效率为100％,两者间无统计学差异(P>0.05)。

对照组术后大部分患者症状有不同程度的缓解和改善,但有5例(16.7％)患者无效,与前2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

术后2年对照组复发率最高,显著高于其他2组(P<0.01),米非司酮组和孕三烯酮组复发率低,两者相比差异无统计学意义(P>0.05)。

复发的患者均为Ⅲ、Ⅳ期患者,见表1。

2.3 妊娠情况
从表2中可以看到,在3组患者中,米非司酮组和孕三烯酮组妊娠率稍高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 不良反应
米非司酮组有3例(11.1％)肝酶轻微升高,10例(37.04％)患者有恶心,但未呕吐,所有患者未停药,一直服完疗程。

孕三烯酮组有11例(34.38％)肝酶轻微升高,3例(9.3％)肝酶升高明显,停药及配合护肝治疗后肝功恢复正常,5例(15.63％)患者有绝经症状,2例(6.25％)有体重增加,5例(15.6％)出现痤疮。

3 讨论
(1)子宫内膜异位症术后使用药物治疗是非常必要的。

子宫内膜异位症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病,手术治疗只能去除肉眼能辨认的子宫内膜异位病灶,对于镜下才可见的微小病灶、非典型病灶、不能彻底清除的病灶,术后易因激素的影响继续增殖而导致复发,术后给予药物治疗,可使肉眼看不到的或深部无法切除的病灶得以萎缩退化,从而预防或延缓本病的复发。

(2)本文术后不孕患者加用药物治疗3个月,既可以预防和延缓子宫内膜异位症的复发,也可尽早在停药后恢复排卵,不致错失妊娠的最佳时机,提高受孕率,本文术后不孕患者受孕率各组均在50％左右,用药组虽有提高,但无统计学意义,显示术后加用药物治疗并不明显提高妊娠率,对于停药后1年未妊娠者,应考虑用助孕治疗。

综上所述,腹腔镜手术联合药物治疗宫内膜异位症总有效率明显高于对照组,患者复发率也低,并具有良好的安全性。

参考文献
[1]王淑贞,袁耀尊.妇产科理论与实践[M].第2版.上海:上海科
学技术出版社,1991:20～25.
[2]Propst AM,Laufer MR. Endometriosis in adolescents. Incidence,
diagnosis and treatment[J].J Reprod Med,1999,44(9):751～758.
[3]徐从剑,金志军.子宫内膜异位症[M].北京:人民卫生出版社,
2002:65～70.
[4]宋杰,向梅,任茁.子宫内膜异位症的诊断和药物治疗[J].实用
药物与临床,2005,8(3):4～5.
[5]左绪磊,罗丽莉.复杂子宫内膜异位症腹腔镜手术术式探讨
及近期疗效[J].中国内镜杂志,2002,8(7):10～13.
[6]曲玉冶,工丽,朱慧庭.卵巢子宫内膜异位疗恶变26例临床病
理分析[J].中华妇产科杂志,2001,36:470～472.
[7]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:
180～186.
【收稿日期】2011-03-04
VAS评分标准,分别于术后2、4、8、12、24h的VA S比较,在24h之
内SF组VAS评分均低于F组,效果优于F组。

静脉注射负荷量的脉搏氧饱和度(SPO
2
)在5、10、15、20min。

2组中只有个别患者出现恶心、呕吐的症状,无皮肤瘙痒的症状。

给予患者负荷剂量后,均表现出呼吸抑制,但SF组比F组呼吸抑制比较轻,见表1、2、3。

3 讨论
随着医疗技术的不断发展,近年来,术后静脉镇痛在临床中已得到广泛的应用,芬太尼作为临床上常用的麻醉性镇痛药,有不少不良反应,而舒芬太尼则是芬太尼N-4位取代的衍生物,是一种同类的镇痛药,但其镇痛效果是芬太尼的5～l0倍,而作用时间是芬太尼的2倍,具有见效快疗效优且不容易引起组胺释放、镇痛作用更强,持续时间更长[2],而对于心血管系统功能稳定的特点[3],在术后的疼痛治疗中,使用舒芬太尼的患者呼吸抑制发生率低,不良反应少。

本组研究表1表明,舒芬太尼组的VAS评分明显优于芬太尼组,而且其术后镇静作用也明显高于芬太尼组。

虽然2组患者的生命体征正
常,但脉搏氧饱和度(SPO
2
)舒芬太尼组普遍都高于芬太尼组。

2组患者在镇痛泵持续给药前给予一定剂量的负荷量,给药后疼痛明显有所改善,虽然2组都出现了不同程度的呼吸抑制,但SF组仅仅出现了轻度呼吸抑制,而F组大部分换患者给药后20min出现了不同程度的呼吸抑制,尤其出现了严重呼吸抑制。

呼吸抑制是不良反应中较为严重的并发症,因此,应加强对呼吸功能的严密监测。

而在术后出现恶心、呕吐是麻醉手术后常见的并发症[4],而恶心呕吐的原因可能是因为麻醉药物、镇痛药物的使用及患者自身的因素。

为预防患者产生恶心、呕吐不良反应,可采取预防性措施,本研究中采取在镇痛泵中加入氟哌利多,此药能够抑制植物神经中枢以及延脑催吐化学感受区,抑制大脑边缘系统网状结构,起到止呕止吐的效果。

也有学者认为术后持续给予硬膜外昂丹司琼,可以有效降低手术后48h内恶心呕吐的发生率。

总而言之,舒芬太尼应用在临床中术后静脉自控镇痛,疗效确切,不良反应少,呼吸抑制轻,可作为临床上首推的镇痛药物,可以广泛推广。

参考文献
[1]张毅,张咸伟,刘志恒,等.咪唑安定和芬太尼应用于术后硬
膜外自控镇痛的效果评价[J].临床麻醉学杂志,2000,16(8): 390～392.
[2]庄心良,曾国明,陈伯銮.现代麻醉[M].第3版.北京:人民卫生
出版社,2003:254.
[3]金昔陆,池志强.阿片受体激动剂舒芬太尼的药理作用和应
用[J].中国现代应用药学杂志,1991,6(1):125.
[4]张文其.术后患者自控镇痛与恶心呕吐[J].国外医学·麻醉与
复苏分册,1999,2:19.
【收稿日期】2011-01-10
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