卫生许可证变更登记表

卫生许可证变更登记表
申请单位：
申请日期：
成都市金堂县卫计局编印
填表说明
一、申请人须用签字笔或钢笔填写申请表并提供下列资料：
1、卫生许可证原件；
2、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人的资格证明；
3、单位名称和法定代表人、（或负责人、业主）变更均需提供有关部门核准的证明材料（如变更前的工商营业执照）；
4、路名或门牌号变更需提供所在地派出所出具的路名或门牌号变更证明；
5、企业地址变更(迁址)和新增许可项目需按新办证要求提供资料。

6、申请单位承诺书，申请单位在申请时，郑重承诺本单位在申请变更中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明真实有效，复印件与原件一致可信。

如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

二、审批表填写要求：
1、“变更许可事项内容”由审查人员核实后填写。

2、“初审意见”由资料审查或现场审查人员签署并签字。

3、“审核意见”由审查机构单位负责人（执法大队分管领导）签署并加盖单位公章。

4、“审定意见”由县卫计局许可科负责人或授权窗口首席代表签署并加盖单位公章。

单位名称
法定代表人□负责人□（请在相应的□内打“√”）姓名：
地址街道（镇乡）社区（村）号卫生许可证编号川（）证字[ ]第号
卫生许可证发证时间年月日卫生许可证有效期限年月日联系人联系电话邮编
申请变更内容（请在相应的□内打“√”）
项目原核准登记事项变更登记事项
□单位名称
□法定代表人
□负责人
□路名或门牌号
□许可项目
□变更企业地址
申请变更理由：
申请人（签章）
年月日
（以下由审查批准部门填写）
审批表
变更许可事项内容单位名称：
法定代表人□负责人□（请在相应的□内打“√”）姓名：地址：区街（路）号
许可项目：
初审意见
监督员签名：、
年月日
审核意见
单位负责人（公章）：
年月日
审定意见
授权负责人（公章）：
年月日
变更后许可证领证人签收：
年月日备注。