隐蔽工程(基础拆模)签证记录表

隐蔽工程（基础拆模）签证记录表
工程名称：XXX工程(第X标段)
XXXXXXXXXXXXXX监理部:
XXXXXXXX标段000号基础，基础型号（A：XXXB：XXXC：XXXD：XXX），降基面（－0.00m），(基础浇前、支模、浇制)签证工作已由XXX监理工程师检查合格。

以下进行拆模工作，请现场监督检查。

A腿项目部专职质检员:XXX(手签)施工队质检员:XXX(手签)####年##月##日B腿项目部专职质检员:XXX(手签)施工队质检员:XXX(手签)####年##月##日C腿项目部专职质检员:XXX(手签)施工队质检员:XXX(手签)####年##月##日D腿项目部专职质检员:XXX(手签)施工队质检员:XXX(手签)####年##月##日以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证
序号监理检查内容
标准检查结果
允许误差（mm）A B C D
1立柱断面尺寸
（mm）
-0.8%设计值：
2地角螺栓或插入
角钢露出基面高
度（mm）
+8、-4设计值：
3地脚螺栓小根开
（mm）
±2设计值：
4砼表面质量符合规定、表面平整5整基基础扭转（´）8
6整基基础中心位
移（mm）
顺线路：24
横线路：24
7同组地脚螺栓中
心或插入角钢形
形心对立柱中心
偏移（mm）
8
8基础顶面或主角
钢操平印记间高
差（mm）
5
9基础根开、对角线
尺寸（mm）
螺栓式±1.6%
插入式±0.8%
高塔±0.6%
设计值
AB BC CD DA AC BD
10备注
A腿监理意见:
监理工程师：
年月日B腿监理意见:
监理工程师：
年月日
C腿监理意见:
监理工程师:
年月日
D腿监理意见:
监理工程师：
年月日
填写说明
1.工程名称：工程全称，与设计文件一致；
2.监理部：与监理部公章一致；
3.基础桩号：与设计图纸桩号一致；
4.基础型号：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写；
5.降基面：与实际降基面一致，与设计要求降基面高度不一致时应说明情况；
6.项目部专职质检员、施工队质检员、日期：手签；
7.表格内容及数据由项目部质检员填写，应手签；
8.“立柱断面尺寸”、“地角螺栓或插入角钢露出基面高”、“地脚螺栓小根开”：分别填写设计值和检查结果；
9.基础根开、对角线尺寸：高低腿基础，设计值和检查结果应分别以“半根开相加、半对角相加”表示。

如“4360＋3880”；
10.砼表面质量：检查结果填写“表面平整”或存在的问题；
11.“整基基础扭转”、“整基基础中心位移”、“同组地脚螺栓中心或插入角钢形形心对立柱中心偏移”、“基础顶面或主角钢操平印记间高差”：检查结果栏填写实测值；
12.监理意见：填写“合格，同意回填”或“不同意回填”并表述不符合要求内容，签署意见和监理人员签字均应手签；同时填写签发日期。