用药授权委托书范本

用药授权委托书范本
尊敬的医疗机构：
本人（姓名），（性别），（年龄），（身份证号码），因（原因），特此授权委托（姓名）为我的用药代理人，代为办理我在贵医疗机构的用药事宜。

一、授权范围
1. 代理人有权根据我的病情和医生的建议，在我同意的情况下，为我选择并购买
药品。

2. 代理人有权在我无法亲自前往医疗机构时，代我领取药品并按照医嘱进行用药。

3. 代理人有权在我无法亲自前往医疗机构时，代我为药品支付费用。

4. 代理人有权在我无法亲自前往医疗机构时，代我进行药物不良反应的反馈和处理。

5. 代理人有权在我无法亲自前往医疗机构时，代我咨询医生并获取用药指导。

6. 代理人在用药过程中，有权根据我的病情和医生的建议，调整用药方案。

7. 代理人应严格遵守医生的用药指导和药品说明书，确保我的用药安全。

二、授权期限
本授权委托书的有效期为（起始日期）至（结束日期）。

若需延长授权期限，我将在授权期限到期前书面通知贵医疗机构。

三、特殊声明
1. 代理人应在行使授权范围内，严格按照医生的用药指导和药品说明书进行用药。

2. 代理人不得擅自改变用药方案，如有需要，应征得我的同意。

3. 代理人不得将授权委托书转委托给其他人员，如发生转委托，我将依法追究其
法律责任。

4. 我有权在任何时候撤销或修改授权委托书，代理人应无条件遵守。

5. 如代理人无法履行授权范围内的职责，我将自行处理或另行委托他人处理。

六、其他
1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。

3. 本授权委托书自签署之日起生效。

授权人：（签名）
身份证号码：
联系电话：
日期：
代理人：（签名）
身份证号码：
联系电话：
医疗机构：（盖章）
日期：
注：本用药授权委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关条款。

如有需要，请咨询专业律师。