诊所输液协议书

诊所输液协议书
甲方（患者或患者家属）：_____________________
乙方（诊所）：_________________________
鉴于甲方因健康需要，向乙方申请进行输液治疗，为明确双方的权利和义务，保障治疗过程的顺利进行，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条治疗内容
1.1 甲方同意接受乙方提供的输液治疗服务，具体治疗方案由乙方根据甲方的病情制定。

1.2 输液治疗包括但不限于药物输液、营养液补充、电解质平衡调节等。

第二条治疗费用
2.1 乙方应向甲方明确告知输液治疗的收费标准，并在治疗前与甲方达成一致。

2.2 甲方应在治疗前支付相应的治疗费用，乙方在收到费用后开始治疗。

第三条治疗风险
3.1 乙方应向甲方充分说明输液治疗可能存在的风险，包括但不限于过敏反应、输液反应等。

3.2 甲方在充分了解治疗风险后，自愿选择接受输液治疗。

第四条甲方的权利和义务
4.1 甲方有权了解输液治疗的相关信息，包括治疗方案、费用、风险等。

4.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况和过敏史，以便乙方制定合
适的治疗方案。

4.3 甲方应按照乙方的要求配合治疗，并按时支付治疗费用。

第五条乙方的权利和义务
5.1 乙方有权根据甲方的病情制定治疗方案，并收取相应的治疗费用。

5.2 乙方应确保输液治疗的安全性和有效性，采取必要的预防措施以
降低治疗风险。

5.3 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息保密。

第六条协议的变更和解除
6.1 双方可以协商一致变更本协议的内容。

6.2 如遇不可抗力或其他特殊情况，一方可以提出解除协议，但需提
前通知对方。

第七条争议解决
7.1 双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决。

7.2 如协商不成，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他
8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

8.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日
乙方签字（盖章）：__________ 日期：____年____月____日。