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XX医院邀请院外会诊审批表
申请科室：住院号：年月日
患者姓名
年龄
性别
初步诊断：
病史摘要:
拟行手术名称：
会诊目的及要求：
拟邀请医师
工作单位
职称
邀请拟会诊时间
费用类别
患者及家属意见：
年月日
科主任意见：
年月日
医教部意
