儿童返校调查问卷模板

尊敬的家长/监护人：
您好！随着疫情形势的逐渐稳定，各地学校正在逐步恢复正常教育教学秩序。

为了更好地了解学生返校后的学习和生活情况，保障学生的身心健康，我们特设计此问卷，请您根据实际情况认真填写。

您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息
1. 学生姓名：（请填写学生姓名）
2. 学生性别：（单选）①男②女
3. 学生年级：（单选）①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级⑦七年级⑧八年级⑨九年级
4. 学生就读学校：（请填写学校名称）
二、健康状况
5. 学生近一个月内是否有发热、咳嗽、乏力等症状？（单选）①有②没有
6. 学生近一个月内是否接触过确诊或疑似病例？（单选）①有②没有
7. 学生近一个月内是否前往中高风险地区？（单选）①有②没有
8. 学生目前健康状况：（单选）①良好②一般③较差
三、学习情况
9. 学生是否适应线上教学？（单选）①完全适应②基本适应③不太适应④完全不适应
10. 学生线上学习期间，是否存在以下问题？（多选）
①学习效果不佳②学习进度落后③学习时间不足④学习压力大
11. 学生返校后，是否需要补课？（单选）①需要②不需要
12. 学生返校后，希望学校采取哪些措施帮助学生适应？（多选）
①加强心理辅导②增加体育锻炼③调整课程安排④加强家校沟通
四、生活情况
13. 学生返校后，是否愿意在学校住宿？（单选）①愿意②不愿意
14. 学生返校后，是否愿意在学校就餐？（单选）①愿意②不愿意
15. 学生返校后，是否存在以下问题？（多选）
①交通不便②就餐困难③住宿条件不理想④安全隐患
五、心理健康
16. 学生返校后，是否存在以下心理问题？（多选）
①焦虑②抑郁③孤独④自卑
17. 学生返校后，希望学校提供哪些心理支持？（多选）
①心理咨询②心理辅导③心理讲座④心理热线
六、家校合作
18. 家长/监护人是否了解学校疫情防控措施？（单选）①非常了解②比较了解
③不太了解④完全不了解
19. 家长/监护人是否愿意配合学校开展疫情防控工作？（单选）①非常愿意②比较愿意③不太愿意④完全不愿意
20. 家长/监护人希望学校在哪些方面加强与家长的沟通？（多选）
①学生学习情况②学生心理健康③学校管理④家校活动
感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们将对收集到的信息进行严格保密，并确保仅用于统计分析。

祝您的孩子学业有成，健康成长！
[问卷结束]
注：请在括号内填写选项序号，多选题可多选。