劝阻外出知情同意书
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 患者关系
患者外出时间
预计返院时间
患方签名
患者外出时间
预计返院时间
患方签名
劝阻外出知情同意书知情同意书知情同意书模板家长知情同意书手术知情同意书麻醉知情同意书手术知情同意书模板医疗知情同意书汇编临床研究知情同意书自费药品知情同意书
商河县人民医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了您早日康复，在住院期间宜安心治疗，患者目前疾病情况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，现将告知如下：
医护人员签字：
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经将患者住院期间外出可能发生的风险及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能会出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍坚持外出，自愿承担一切风险及不良后果。
患者本人签名： 联系电话：
1.患者病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.患者原有治疗已经取得的效果ห้องสมุดไป่ตู้能会丧失。
3.患者病情可能会随时出现变化而得不到及时诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出可能会出现医疗以外的其他无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心养病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者外出时间
预计返院时间
患方签名
患者外出时间
预计返院时间
患方签名
劝阻外出知情同意书知情同意书知情同意书模板家长知情同意书手术知情同意书麻醉知情同意书手术知情同意书模板医疗知情同意书汇编临床研究知情同意书自费药品知情同意书
商河县人民医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了您早日康复，在住院期间宜安心治疗，患者目前疾病情况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，现将告知如下：
医护人员签字：
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经将患者住院期间外出可能发生的风险及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能会出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍坚持外出，自愿承担一切风险及不良后果。
患者本人签名： 联系电话：
1.患者病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.患者原有治疗已经取得的效果ห้องสมุดไป่ตู้能会丧失。
3.患者病情可能会随时出现变化而得不到及时诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出可能会出现医疗以外的其他无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心养病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。