内科学(第9版)第五篇-泌尿系统疾病-第十一章--肾脏替代治疗

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内科学（第9版）
腹膜透析适应证
急性肾损伤和慢性肾衰竭
无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响较小、无需抗凝等优势，对某些慢性 肾衰竭病人可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿、儿童，心血管状态不稳定，明显出血或出血倾 向，血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败，残余肾功能较好，血透就诊不便等
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血管通路
动静脉內瘘 ➢ 目前最理想的永久性血管通路：血液流速可达400ml/min，且便于穿刺 ➢ 一般需在开始血透前至少1～3个月行内瘘成形术
经皮双腔深静脉导管 ➢ 临时导管：短期紧急使用 ➢ 长期导管：无法內瘘手术或手术失败的长期血透病人
➢ 活动性感染（如病毒性肝炎、结核等） ➢ 新发或复发恶性肿瘤 ➢ 活动性消化道溃疡 ➢ 进展性代谢性疾病（如草酸盐沉积症）等 对其他脏器（如心、肺、肝、胰等）存在严重功能障碍的病人可考虑行器官联合移植
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腹膜透析液
包括渗透剂、缓冲液、电解质3种组分 葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，浓度越高超滤
作用越大，相同时间内清除水分越多 新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作为渗透剂
多器官功能障碍综合征（MODS） 脓毒症 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 充血性心力衰竭 急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、挤压综合征、肿瘤溶解综合征等
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腹膜透析
利用病人自身腹膜为半透膜的特性，通过向 腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间 溶质交换，同时清除过多的液体
对血流动力学影响小，血渗透压变化小 可持续清除溶质和水分，维持内环境稳定，并为肠内、外营养创造条件 以对流清除为主，中、小分子物质同时清除 可实现床边治疗与急救
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CRRT适应证
重症急性肾损伤和慢性肾衰竭（如合并急性肺水肿、脑水肿、血流动力学不稳定、高分解 代谢等）
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本章小结
肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植 血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能，成功的肾移植可完全
恢复肾脏的功能 血液透析与腹膜透析均利用半透膜（合成膜或腹膜）原理，通过与透
析液进行溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡， 同时清除过多的液体 相比于透析，肾移植生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高； 移植肾排斥反应是主要并发症，需要免疫抑制治疗
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腹膜透析并发症
腹透管功能不良常见腹透管移位、腹透管堵塞等 感染包括腹透相关性腹膜炎、出口处感染和隧道感染，是腹透最常见的急性并发症，也是造
成技术失败和病人死亡的主要原因之一 疝和腹透液渗漏
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肾脏移植
成功的肾移植可全面恢复肾脏功能，相比于透析病 人生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高
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肾脏移植供体评估
供体：术前需排除可能传播给受者的感染性疾病和恶性肿瘤，并详尽评估肾脏解剖和功能状态 尸体供肾 活体供肾
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移植肾排斥反应
是肾移植主要并发症，分为超急性、加速性、急性和慢性排斥反应 ➢ 超急性排斥反应：由于术前受者体内存在针对供者的抗体。一般发生在移植肾血管开放后即 刻或48小时内 ➢ 加速性排斥反应：可能与受者体内存在针对供者抗体有关。常发生在移植术后24小时至7天 内，表现为发热、高血压、血尿、移植肾肿胀伴压痛、肾功能快速减退 ➢ 急性排斥反应：最常见，一般发生于肾移植术后1～3月内，但术后任何时期均有可能发生。 表现为尿量减少、移植肾肿胀、肾功能减退等 ➢ 慢性排斥反应：多发生在肾移植术后数月或数年，表现为肾功能进行性减退，常伴有蛋白尿、 高血压等
血液透析（hemodialysis，HD） ➢ 利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清 除过多的液体
腹膜透析（peritonealdialysis，PD） 肾脏移植（kidneytransplantation）
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第十一章
肾脏替代治疗
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重点难点
掌握 肾脏替代治疗的几种方法
熟悉 血液透析的原理与适应证 血液透析的血管通路 腹膜透析的原理与适应证
了解 血液透析、腹膜透析的并发症 连续性肾脏替代治疗的概念与特点 肾脏移植的原理，免疫抑制治疗与移植物排斥反应
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连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化技术总称，传统上需 24小时维持治疗，目前临床上可根据病人病情适当调整治疗时间
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CRRT特点（相对于普通血透）
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肾脏移植的预后
相比于透析，肾移植生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高
肾移植受者术后1年存活率95%以上，5年存活率80%以上，而10年存活率达60%以 上
主要死亡原因为心血管并发症、感染、肿瘤等
导管主要并发症为感染、血栓形成和静脉狭窄
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血液透析适应证
急性肾损伤和慢性肾衰竭 急性药物或毒物中毒（如乙醇、水杨酸类药物等） 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救 严重水电解质、酸碱平衡紊乱等
肾脏移植的免疫抑制治疗
肾移植受者需常规使用免疫抑制剂以抑制供受体排斥反应，即免疫抑制治疗，包括 ➢ 预防性用药，常需术后长期维持二联或三联免疫抑制方案：钙调神经蛋白抑制剂（环孢素 或他克莫司）为主，联合小剂量糖皮质激素，和（或）霉酚酸酯、硫唑嘌呤、西罗莫司等 ➢ 治疗或逆转排斥反应：常采用甲泼尼龙、抗胸腺细胞球蛋白（ ATG ）或抗淋巴细胞球蛋白 （ ALG ）等冲击治疗 ➢ 诱导治疗：围手术期，用于移植肾延迟复功、高危排斥、二次移植等病人，常采用ATG、 抗CD25单克隆抗体等
➢ 优势 • 供肾缺血时间短 • 等待移植时间短 • 移植时机可选择 • 组织配型理想，排斥发生率小
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肾脏移植受体评估
肾脏移植适用于各种原因导致的终末期肾病 术前全面评估受者状态，包括心肺功能、预期寿命，及是否合并
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溶质清除原理
弥散：溶质依半透膜两侧溶 液浓度梯度差，从浓度高的 一侧向浓度低的一侧移动
对流：溶质依半透膜两侧压 力梯度，从压力高侧向压力 低侧移动
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血液透析体外循环示意图
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肾脏替代治疗
血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能 成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能
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肾脏替代治疗
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抗凝治疗：防止透析器和血液管路凝血
最常用的抗凝剂是肝素 一般肝素首剂量0.3～0.5mg/kg，每小时追加5～10mg，需根据病人凝血状态个体化
调整 存在活动性出血或出血倾向时，可选择小剂量肝素化、局部枸橼酸抗凝或无抗凝剂方式
腹 膜
BLOOD
腹膜组织
血液
PERITONEA LCAVITY
DIALYSATE 腹腔 透析液
Membrane
Membranemodel 腹膜模型
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腹膜透析装置
由腹透管、连接系统、腹透液组成 导管末端最佳位置是膀胱（子宫）直肠窝，此处为腹腔最低位
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血液透析剂量与充分性
透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析病人死亡的常见原因 血液透析一般每周3次，每次4～6小时 尿素清除指数（Kt/V）是评估透析充分性最常用的量化指标，以1.2～1.4较为理想
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腹膜透析基本原理
溶质清除：主要通过弥散，即溶质依靠腹膜血管 内血液与腹膜透析液间浓度梯度透过半透膜（腹 膜）转运
水分清除：主要通过超滤，依赖腹膜透析液的渗 透压梯度(葡萄糖浓度)
PERITONEAL TISSUE
腹膜转运功能评估：腹膜平衡试验（PET），分为高转运、高平均转运、低平均转运、低转 运4种类型
透析充分性评估：CAPD每周尿素清除指数（Kt/V）≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr） ≥50L/1.73m2，且无毒素蓄积或容量潴留症状，营养状况良好者视为透析充分
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中空纤维透析器
是发生溶质交换和水分清除的主要场所 由透析膜构成的平行中空纤维束组成 血液流经纤维束内腔，而透析液在纤维束外通行，
通过透析膜发生溶质交换
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血液透析液
多用碳酸氢盐缓冲液，含有钠、钾、钙、镁、氯、葡萄糖等物质 钠离子通常保持生理浓度，其余物质可根据病人情况调整 透析用水纯度对保证透析质量至关重要
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血液透析并发症
透析失衡综合征 低血压 血栓事件 其它：空气栓塞、痛性肌痉挛、透析器首次使用综合征、发热、心律失常、低血糖、出血
和急性溶血等
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存在腹膜广泛粘连、腹壁病变影响置管、严重腹膜缺损者，不宜选择腹透
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腹膜透析治疗模式与评估
治疗模式：以持续非卧床腹膜透析（CAPD）最为常用，通常剂量为每天6～10L ，白天交 换3～4次，每次留腹4～6小时；夜间交换1次，留腹10 ～12小时。需个体化调整