烧伤Burns

(二)中度、重度烧伤的早期处理
烧伤休克的防治
休克表现与诊断
低化 蛋验 白血 ，液 酸浓 中缩 毒， 低 钠 ， • 端周 凉边 ，静 畏脉 冷充 盈 不 良 ， 肢
• • • • • • •
烦 口 尿 呼 血 心 躁 渴 少 吸 压 率 不 浅 下 快 安 快 降
烧伤休克
• 烧伤休克危及生命
• 烧伤面积越大越深休 克越早越重 • 休克期度过不稳易引 发感染和脏器损害
中度－毛细血管通透性增加多量出． 局部 轻度－毛细血管充血 重度－血栓形成，组织炭化 全身 血容量不足.休克.贫血.负氮平衡等.
三 、现场急救
• 迅速脱离致伤源 • 立即冷疗 自来水．清洁河塘水冲洗．＞ ３０分钟．国外冷敷料ＫＯＬＤ ＷＲＡ Ｐ. • 就近急救 和并伤处理．创面保护．镇静 止痛．液体治疗．书写病历． • 分类转送专科医院
浅二度烧伤 Superficial Second-Degree Burns
• • • • 伤及表皮的生发层,真皮乳头层. 局部红肿.大小不一的水泡形成.基底红润. 疼痛明显. 靠残存表皮生发层和皮肤附件的上皮增生 愈合.1~2周愈合. • 无疤有色素沉着.
Characteristics of Second-Degree Burns
休克补液(Fluid Resuscitation)方案
• 第一个２４小时补液量＝TBSA%X体重 (Kg)x1.5+5%GS2000ml • 第二个２４小时补液量＝1/2第一个24小时补液量 +5%GS2000ml • 胶体(血浆):晶体(平衡盐液) 一般病人=0.5:1 广泛深度烧伤病人=0.75:0.75
皮肤的生理功能
• 保护作用 １抵抗外界轻机械力 ２表面酸性不利 细菌繁殖。３表皮内多种细胞参与主动免疫反应。 • 参与体温调节 浅层血管舒缩和汗液蒸发 • 代谢作用：１调节水分：皮表脂类物质和水乳化 产生类脂薄膜，能阻止干燥环境中水份过快蒸发 和潮湿环境中水份向下面组织中扩散。 ２水和 电解质储存库：含水占体重18~20%。分泌汗液 400~600ml/day。３阻止体液外渗参与物质代谢。
一、烧伤的临床过程及病理生理特点
（一）体液渗出期 伤后迅速发生，6~12小时内最快，持续 24~36小时，严重烧伤达48小时以上。 小面积浅烧伤——水肿(edema) 大面积烧伤(成人15%、小儿5%)——休克 烧伤——释放多种血管活性物质——微循 环变化和毛细血管通透性增加——体液丢 失——休克
六烧伤创面处理(burn wound care)
• 一度烧伤无须特殊处理 • 小面积浅二度烧伤:清创包扎 • 深度烧伤:1%磺胺嘧啶银霜剂,碘伏等包扎. 切痂植皮 削痂植皮 蚕食脱痂 药物脱痂
Characteristics of Third-degree burns
Cause Prolonged exposure to flame. hot object. or chemical agent Contact with high-voltage electricity Color Pearly white, Deeply tanned---strong acid burns Surface Dry, with thrombosis of superficial vessels Focal tissue necrosis---strong alkali Sensation Insensate surface Healing Require grafting
烧伤Burns
浙江大学医学院附属二院 烧伤科 王帆
热烧伤
• 烧伤(burns)泛指由热力、电流、化学物
质、激光、放射线等物质所致的组织损害。 热烧伤(thermal injury)指热液（水、汤、 油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金 属体或固体（如钢锭等）所引起的组织损 害。 狭义的烧伤一般指热力引起.其他冠以病因 如电烧伤、化学烧伤等。 发病率5~10 ‰ 其中10%需住院。
烧伤感染的诊断(Diagnosis of Burn infections)
• • • • • • 性格改变 体温骤升骤降 心率加快常在１４０次／分以上 呼吸急促 白细胞骤升骤降 其他：Bun,Cr 及时积极地纠正休克，维护机体防御功能， 保护肠粘膜的组织屏障． • 抗生素的应用于选择：针对性，及时用， 及时停，避免二重感染． • 正确处理创面：早削痂早切痂植皮． • 营养支持，水电解质紊乱的纠正，脏器功 能的维护．
（二）急性感染期 休克后或休克期同时 原因：皮肤粘膜屏障受损细菌易入侵、机 体免疫功能受抑制、机体抵抗力降低、易 感性增加。
（三）创面修复期
（四）康复期
二、临床表现和诊断
烧伤伤情判断
• 烧伤面积的估算 • 烧伤深度的识别
烧伤深度的识别-三度四分法
一度烧伤
浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤
一度烧伤First -Degree Burns
• Cause • Color • Surface • Sensation Limited exposure to hot liquid .flame. or chemical agent Pink or mottled red Bullae or moist weeping surface
• Healing
疤痕防治---弹力面罩
烧伤面积的估计
• 手掌法 一掌面积等于体表面积的１％ • 中国新九分法（rule of nine) １９６１年 三军大组胚室４５０人实测结果．１９７ ０年采用．
烧伤严重性分度
• 轻度烧伤: 二度面积<9%. • 中度烧伤: 二度面积10%~29%或三度<10%. • 重度烧伤: TBSA 30%~49%；或三度 10%~19%;或有休克,呼吸道烧伤，或较重 的复合伤. • 特重烧伤: TBSA>50%;或三度>20%；或有 严重并发症．
Painful; Deep second-degree burns may be anesthetic to pinprick with intact pressure sensation 10~21 days-superficial second degree >21 days-deep second degree
• 伤及表皮浅层,生发层健在,再生能力强。
• 表面红斑状干燥烧灼感。 • 3~7天脱屑痊愈。
Characteristics of First-Degree Burns
• Cause
• • • • Color Surface Sensation Healing
Exposure to sunlight or minor flash Red Dry Painful 3~6 days
举例
某患者： TBSA60% 体重50公斤 第一个24小时补液 =60x50x1.5ml+2000 ml =6500ml
• 胶体液＝ 60x50x0.5=1500ml • 晶体液＝ 60x50x1.0=3000ml • 水分＝2000ml
举例
第二个24小时补液量 ＝1/2第一个24小时补液 量＋5%GS2000ml ＝4250ml • 胶体液＝750ml • 晶体液＝1500ml • 水分＝2000ml
深二度烧伤 Deep Second-degree Burns
• • • • 伤及皮肤真皮乳头层以下.保留皮肤附件. 有水疱.基底红白相间.见细网状栓塞血管. 痛觉迟钝. 靠残存皮肤附件上皮增生成皮岛愈合.3~4 周. • 有疤痕增生.挛缩畸形.
三度烧伤(Third degree Burns):
• 伤及皮肤全层.肌肉.骨骼. • 无水疱.呈腊白.焦黄.炭化.见树枝状栓塞血 管(真皮下血管丛栓塞）. • 无痛觉. • 靠植皮愈合. • 疤痕增生.功能障碍.
休克补液注意事项
• 电解质液，胶体，水 分交替输入。 • 第一个２４小时总量 一半头８小时输入 • 广泛深度烧伤者尤其 电烧伤需补５％碳酸 氢钠 • 观察生命体征
休克观察指标
• • • • • • • 成人尿量1ml/(kg.h),小儿>1ml/kg/hr． 收缩压维持90mmHg，脉压在20mmHg以上． 脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下． 病人安静，无烦躁不安． 无明显口渴． 呼吸平稳． 肺动脉压、肺动脉契压、中心静脉压、心 排量。
四、烧伤的早期处理
（一）轻度烧伤的早期处理 一般处理：镇静止痛、口服或静脉补液、 抗生素及破伤风抗毒素。 创面处理：清创、包扎疗法、暴露疗法。
(二)中度、重度烧伤的早期处理
1.处理：了解病史，询问伤前体重；估计面 积 深度；测T、P、R、BP；查伤情气 管切开、建立静脉通道、留置导尿、检查 血型三大常规、血生化电解质、血气分析 等。
延迟复苏的治疗
• 第一24H补液量: 面积(%)x体重(kg)x2.6ml+2000Ml(水分) 第二24H补液量： 面积(%)x体重(kg)x1ml+2000Ml(水分)
五、烧伤全身感染
• 感染是烧伤救治中突出的问题 • 是烧伤主要死亡原因之一 • 皮肤屏障破坏，肠源性感染，肺部感染， 静脉导管感染为主要原因
皮肤的正常结构
• 皮肤的厚薄依身体部位不同而异，伸＞屈、最薄： 耳后、眉间、眼瞼。最厚:背部。 • 表皮层：生发层、颗粒层、透明层、角质层、生 发层可不断产生新细胞。 • 真皮层：位于表皮深部，分乳头层和其下的网状 层。乳头层含丰富的毛细血管，毛细淋巴管和神 经纤维，包含司轻触觉的触觉小体和游离神经末 稍（痛觉）。 • 附属结构：毛囊、汗腺、皮脂腺。
吸入性损伤(Inhalation injury)
• 燃烧时的烟雾含大量化学物质，可被吸入 深达肺泡，其具局部腐蚀和全身中毒的作 用。如ＣＯ中毒、氰化物等． • 诊断：１．密闭环境致伤。２．呼吸道刺 激、咳出炭末痰、呼吸困难、肺部有哮鸣 音。３．面、颈、口周常有深度烧伤，鼻 毛烧焦声嘶。
Pathophysiology of Thermal Injury