吸脂手术协议书范本
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吸脂手术协议书范本
甲方(患者):___________
乙方(医疗机构):___________
鉴于甲方希望进行吸脂手术,乙方作为专业的医疗机构,愿意为甲方提供吸脂手术服务。
为明确双方的权利和义务,甲乙双方本着平等自愿的原则,经协商一致,特订立本协议。
一、手术信息
1. 手术名称:吸脂手术
2. 手术目的:通过吸脂手术改善甲方身体部位的脂肪分布,达到塑形效果。
3. 手术部位:__________(具体部位)
4. 手术时间:__________(具体日期和时间)
5. 手术地点:乙方指定的医疗机构。
二、甲方的权利和义务
1. 甲方有权了解手术的具体内容、可能的风险及术后效果。
2. 甲方应如实告知乙方自身的健康状况,包括但不限于过敏史、手术史、药物使用情况等。
3. 甲方应按照乙方的要求进行术前检查,并提供必要的检查报告。
4. 甲方应按照乙方的指导进行术前准备和术后护理。
5. 甲方应按时支付手术费用及相关费用。
三、乙方的权利和义务
1. 乙方应向甲方提供专业的医疗咨询,并如实告知手术可能的风险和术后效果。
2. 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行。
3. 乙方应保证手术环境的卫生和安全。
4. 乙方应在术前对甲方进行必要的健康评估,并在评估结果符合手术条件的情况下进行手术。
5. 乙方应按照医疗规范进行手术,并在术后提供必要的护理指导。
四、费用及支付
1. 手术费用为人民币__________元,甲方应在手术前支付。
2. 术前检查、术后护理等其他相关费用,甲方应在实际发生时支付。
五、风险及责任
1. 乙方已告知甲方手术可能存在的风险,包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。
2. 若因乙方的过错导致甲方受到损害,乙方应承担相应的赔偿责任。
3. 若因甲方未遵守医嘱导致不良后果,甲方自行承担责任。
六、保密条款
甲乙双方应对本协议内容及甲方的个人健康信息保密,未经对方书面同意,不得泄露给第三方。
七、争议解决
本协议在履行过程中发生的任何争议,双方应首先通过协商解决;协商不成时,可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他
1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方(签字):___________ 日期:___________
乙方(签字/盖章):___________ 日期:___________
请注意,这只是一个范本,实际的协议书应根据具体情况和当地法律法规进行调整。
在签订任何医疗协议之前,建议咨询专业律师。