养老机构病情告知书(医疗版)
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YCYL-YL-1-005
病情告知书（医疗版)
住户姓名
性别
年龄
房间号Biblioteka 入住日期照护等级有 效 证件名称
证件号码
住户病情基本情况
尊敬的住户\送养人\保证人\联系人\其他的授权委托人： 您好！住户的健康状况及可能出现的风险如下：
医生:日期：
住户家属意见
家属意见：医生已经充分告知病情及风险，家属已经做好预后不良的思想准备，要求继续在恭和苑进行相关治疗，并对出现的一切不良后果自行负责。
住户/授权人意见
本人已阅读并理解以上风险告知，承担由此造成的风险和不良后果。住户签名日期
如果住户无法签署本告知书，请其授权的人在此签名：
签名与住户关系日期
签名与住户关系日期
病情告知书（医疗版)
住户姓名
性别
年龄
房间号Biblioteka 入住日期照护等级有 效 证件名称
证件号码
住户病情基本情况
尊敬的住户\送养人\保证人\联系人\其他的授权委托人： 您好！住户的健康状况及可能出现的风险如下：
医生:日期：
住户家属意见
家属意见：医生已经充分告知病情及风险，家属已经做好预后不良的思想准备，要求继续在恭和苑进行相关治疗，并对出现的一切不良后果自行负责。
住户/授权人意见
本人已阅读并理解以上风险告知，承担由此造成的风险和不良后果。住户签名日期
如果住户无法签署本告知书，请其授权的人在此签名：
签名与住户关系日期
签名与住户关系日期