中医医案——急性心包炎

按痰饮病论治、治愈急性心包炎验案

病案：郑某，女，59岁，农民。

主诉：心痛，心悸数日。

病史：该患十余日前咽痛，发热恶寒，服消炎退热药后稍有缓解，隔日即出现心前区

刺痛、痛引肩背、痛无休止，深吸气时加重，同时尚伴有心悸气短、气促不得卧、卧

则气逆、右肋胀痛、恶心泛呕、倦怠乏力，病势日趋严重，终日呻吟不止，夜不能寐。在当地卫生院曾静脉给予青霉素等药物治疗，未见奏效，后来我院治疗。

查体：体温37.6℃，脉搏每分钟88次，血压高压16.5kPa、低压12.5kPa。急性痛苦病容，顔面虚浮苍白、呼吸浅速、颈静脉轻度怒张，心尖搏动减弱，心界向两侧明显

扩大，心音遥远；三、四肋间可闻及舒张早期杂音，左腋前线第二、三肋间闻及湿啰音，肝在剑突下3cm，质软，触痛明显。

血常规：WBC 19200/mm3；S 82%，L 18%。

血沉：第一小时93mm H2O。

超声心动图：左室前壁之前及左室后壁之后探及液性暗区。

心电图：窦性心律不齐，完全性RBBB。

胸透：双肺纹理增强、紊乱，心脏向两侧弥漫性增大，呈烧杯状，心搏动减弱。

脉象：浮滑，舌质淡红发暗、舌苔白腻、舌边有瘀点。

西医诊断：急性渗出性心膜炎

中医诊断：饮证（含悬饮、支饮、胸痹）

辨证审机：外感风寒，肺气失宣，心阳不振，脉络瘀阻，加之中阳素虚，脾失健运，

水湿不得输化，聚湿成饮，饮邪上凌心肺，阻遏胸阳。

治法：以温阳化饮为本，兼宣阳痛痹，活血化瘀。

方药：苓桂术甘汤加味

茯苓20克桂枝15克白术20克瓜蒌20克薤白20克干姜10克黄芪25克

丹参20克桔梗15克半夏15克甘草10克。

服药五剂后心前区疼痛略减，但胸闷气短如故，余症不减，伴肢凉，脉仍浮滑，舌色

淡红发暗，舌边有瘀点。根据脉症分析可知，饮邪未去、心阳未复，脉络未通。故在

上方基础上去半夏、加入辛温通阳之品。

茯苓20克桂枝15克白术20克瓜蒌20克薤白20克干姜10克黄芪25克

丹参20克桔梗15克附子20克肉桂5克桃仁15克甘草10克。

服用五剂后胸闷、气促等症均减，恶心消失，咳嗽也见好转。继续守前方，丹参增至35克。

所以然者，丹参色赤、味苦入心包络，能破宿血、生新血，有活血通脉作用，又能消

肋下痞块。待服药第七剂时，诸症悉减，白细胞降至4700/mm3。

继服十四剂后，患者诸症悉除，呼吸平稳，转侧自如，夜寐转安，舌质瘀点消失，脉

象弦缓。超声心动图报告，未探及心包液性暗区，胸透见心影搏动。此例病案以苓桂

术甘汤加味治疗，前后共服药三十余剂，基本治愈。

按语急性非特异性心包炎特点是发病急、易出现心包填塞症候，常危及生命。此病可归于祖国医学的广义痰饮病范畴，如《删补名医方论》所记载“《灵枢》谓心包络之

脉动则痛……谓痰饮积于心包，其病则必苦是也……《金匮要略》云，心水者，其身重而少气不得卧”。此记载证实了饮停心包的病因病机的所在。“病痰饮者，当以温药

和之”，这是治疗痰饮的大法，其代表方剂是苓桂术甘汤。方中茯苓淡渗逐饮出下窍

因利而去，故为君药；桂枝通阳化气，温化水饮为臣药；白术健脾燥湿为佐药；甘草

补中佐桂枝健土以制水，兼调和诸药为使药。四药合用，温阳蠲饮，健脾利水。另外，由于本案临床表现为饮邪较盛及兼证诸多之故，又在此方基础上加味，加入干姜助桂

枝温中化饮以振中阳。《珍珠囊》记载此品又有“通心助阳”之功；胸痛甚加瓜蒌、

薤白二味宣阳痛痹，与此方同用如舟楫之剂，相得益彰。半夏温燥化湿，下气降逆，

用于咳嗽气逆，胃逆泛恶；黄芪益气健脾扶其正，对于本虚邪实之证尤为适宜；桔梗

为舟药，载药上升，直达病所，又能宣通肺气利胸膈，止咳化痰，如《药证本草》记

载“主胸肋痛如刀割”。加入附子一味上助心阳以通脉，中运脾阳以健运，下补肾阳

以益火；肉桂既能温补肾阳，又能引火归元、温通心脉；以上诸药合用共起温阳化饮、宣阳痛痹之效。

摘自《黑龙江省名中医医案精选》王宜增医案 (P31-32)

苓桂术甘汤

为祛湿剂，具有温阳化饮，健脾利湿之功效。主治中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。临床常用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、心源

性水肿、慢性肾小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能症等属水饮停于中焦者。

歌诀

苓桂术甘化饮剂，温阳化饮又健脾，饮邪上逆胸胁满，水饮下行悸眩去。

组成

茯苓、桂枝、白术、甘草。

用量

茯苓12g，桂枝(去皮)9g，白术、甘草(炙)各6g。

用法

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。现代用法：水煎服。

功用

温阳化饮，健脾利湿。

主治

中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

方义

本方所治痰饮乃中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停所致。盖脾主中州，职司气化，为气机升降之枢纽，若脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，

则致心悸、短气而咳；舌苔白滑，脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”(《金匮要略》)故治当温阳化饮，健脾利水。本方重用甘淡之茯苓为君，

健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气，利水平冲之常用组合。白术为佐，功能健脾燥湿，苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合，在此体现了治生痰之源以治本之意；桂、术同用，

也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助

温补中阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。