慢性病患者健康管理工作内容岗位职责

慢性病管理工作职责

慢性病管理工作职责
作为慢性病管理的工作人员，我们需要负责组织和实施社区内高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等慢性病患者的筛查、登记、治疗、随访管理以及转诊等工作。

此外，我们还需要开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。

首先，我们需要掌握社区内高血压、糖尿病等慢性病的分布情况和危险因素，根据区（市）的规划安排，制定并落实社区慢性病防治的实施计划。

其次，我们需要开展社区人群的健康教育工作，向他们提供控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握慢性病防治知识，转变对慢性病防治态度并形成良好的行为惯。

我们还需要发现和登记社区内的高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性病患者的健康档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为他们开具健康处方。

同时，我们需要督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药以及采取合理的膳食和运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗。

最后，我们需要早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治。

慢性病健康管理工作制度

慢性病健康管理工作制度慢性病是一类长期进展的疾病，包括糖尿病、高血压、心脏病、慢性呼吸系统疾病等。

这些疾病对患者的生活和工作带来了很大的挑战，因此，在工作场所进行慢性病健康管理工作是非常重要的。

慢性病健康管理工作制度是指，在企业或组织内制定并实施的一系列措施，旨在帮助患有慢性病的员工管理和控制自身疾病，提供良好的工作环境和支持，促进员工的身心健康。

该工作制度的目的是通过提供有效的健康管理服务，减少慢性病对员工的影响，提高工作效率和员工的生活质量。

慢性病健康管理工作制度应包括以下几个方面：1. 健康检查和评估：每位员工都应定期进行健康检查和评估，以帮助他们了解自身的健康状况，及早发现潜在的慢性病风险因素。

2. 个体化健康管理计划：根据员工的具体情况制定个体化的健康管理计划，包括饮食指导、运动计划、药物管理等，以帮助员工有效地管理和控制慢性病。

3. 提供健康教育：通过组织健康讲座、健康知识宣传等形式，向员工提供相关的健康知识，提高他们对慢性病的认识，并鼓励他们积极参与健康管理。

4. 良好的工作环境：为员工提供舒适、安全、健康的工作环境，减少对身体的不良影响，防止慢性病的进一步发展。

5. 心理支持：提供心理咨询和支持服务，帮助员工处理慢性病带来的心理压力和情绪问题，保持积极乐观的心态。

6. 健康数据管理：建立健康数据管理系统，记录员工的健康状况和管理情况，为企业或组织提供数据支持，以评估工作制度的效果和调整管理策略。

7. 员工参与：鼓励员工积极参与慢性病健康管理工作，如参加健康俱乐部、组织运动活动等，提高员工对健康的关注和参与度。

慢性病健康管理工作制度的实施需要企业或组织的全力支持和参与。

领导层应给予充分的关注和重视，制定相关政策和措施，为患有慢性病的员工提供必要的支持和帮助。

同时，员工也应积极配合并参与相关的健康管理活动，提高健康意识和健康素养。

总之，慢性病健康管理工作制度是一项非常重要的工作。

通过实施这一制度，可以有效地帮助患有慢性病的员工管理和控制自身疾病，提高他们的工作效率和生活质量。

慢性病患者自我管理小组工作职责

慢性病患者自我管理小组工作职责一、引言随着我国人口老龄化加剧，慢性病发病率逐年上升，给社会和家庭带来了沉重的负担。

慢性病患者的自我管理能力对疾病的控制和康复具有重要意义。

为此，成立慢性病患者自我管理小组，旨在通过小组成员的共同努力，提高患者的自我管理能力，改善生活质量。

二、工作职责1. 组织慢性病患者开展健康教育讲座慢性病患者自我管理小组应定期组织健康教育讲座，邀请专业医生针对慢性病防治知识、用药注意事项、饮食调理、运动锻炼等方面进行讲解，提高患者对慢性病的认识，帮助患者树立正确的自我管理观念。

2. 分享慢性病自我管理经验鼓励小组成员分享自己在慢性病自我管理过程中的心得体会，包括饮食、运动、用药等方面的经验。

通过分享，帮助其他患者找到适合自己的管理方法，提高整体自我管理能力。

3. 开展慢性病防治知识问答活动组织小组成员开展慢性病防治知识问答活动，增进成员之间的互动交流，检验自身对慢性病知识的掌握程度，提高自我管理技能。

4. 定期进行慢性病健康状况监测慢性病患者自我管理小组应鼓励成员定期进行慢性病健康状况监测，如血糖、血压、血脂等指标的测量，及时了解自身健康状况，为调整治疗方案和自我管理策略提供依据。

5. 制定个性化的自我管理计划根据患者的具体病情和需求，制定个性化的自我管理计划，包括饮食、运动、用药等方面。

同时，监督成员执行计划，并提供必要的支持和指导。

6. 建立慢性病患者互助支持系统鼓励小组成员之间建立互助支持系统，互相关心、互相鼓励，共同应对慢性病带来的心理和生理挑战。

定期组织社交活动，增进成员之间的友谊，提高患者的生活质量。

7. 定期进行小组内交流与总结慢性病患者自我管理小组应定期进行交流与总结，分享近期的心得体会和经验，讨论存在的问题和改进措施。

通过总结，不断提高自我管理能力。

8. 向相关部门提供建议和反馈慢性病患者自我管理小组应关注慢性病防治政策、医疗资源的分配等方面的问题，向相关部门提供建议和反馈，为优化慢性病管理政策和提高医疗服务质量提供支持。

慢性病健康管理岗位职责

慢性非传染性疾病、重型精神障碍患者健康管理
岗位职责
1、熟悉并掌握责任社区高血压、糖尿病、重型精神病患者的个人信息、资料以及变动情况，社区内主要慢性疾病的患、发病趋势，做到底数清，情况明。

2、严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检和健康教育的工作计划。

3、配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务。

4、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

5、每次服务后及时记录相关信息，录入陕西省公卫平台。

6、参加相关工作例会和培训，积极学习，不断提高业务水平。

7、按时完成各项统计报表和上报工作。

8、完成科主任交办的其他工作。

慢性病管理工作制度

慢性病管理工作制度随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性病成为了一种非常常见的疾病。

慢性病不是一种特定的疾病，而是一类疾病，其特点是病程长，病情缓慢进展，往往会严重影响到患者和家庭的生活质量。

因此，建立一套完善的慢性病管理工作制度显得尤为重要。

一、慢性病管理工作制度的意义慢性病是一种长期性的疾病，在不断的治疗过程中需要医生的不断关注和判断，同时也需要患者自身的积极配合和管理。

因此，建立一套完善的慢性病管理工作制度不仅可以使得患者获得更好的医疗服务和治疗效果，还可以大大减轻医护人员的工作压力，提高医院医疗服务的质量和效率。

二、慢性病管理工作制度的内容1.患者的班组管理：医院应当将患者根据疾病的不同类型和病情的不同程度分组，并由专属的班组医生进行管理。

医生应当负责患者的日常随访和复诊，及时发现病情的变化并采取相应的措施。

2.患者档案管理：医院应当建立完整的患者档案管理系统，记录患者的基本信息、疾病资料、诊疗记录等重要信息。

同时，医院还应当建立患者健康档案，记录患者的健康状况和生活习惯等信息，以便医生对患者的病情进行更加科学的判断。

3.患者的健康管理：医院应当与患者建立长期健康管理的合作关系，定期为患者提供个性化的健康管理方案，包括饮食、运动、药物治疗等方面的指导。

同时，医院还应当定期为患者进行身体健康检查，发现病情的变化并及时调整治疗方案。

4.医护人员的培训：慢性病管理需要全员参与，医院应当定期为医护人员提供相关的培训，加强医护人员的业务水平和岗位职责，使得医护人员能够更加科学地为患者提供优质的医疗服务。

三、慢性病管理工作制度的实施效果完善的慢性病管理工作制度可以有效提高医院的医疗服务质量和效率，同时可以降低患者和家庭的经济负担和精神负担，取得的效果主要表现在以下三个方面：1.减少慢性病的发生率：通过慢性病管理制度的实施，医院可以加大对健康教育的宣传力度，引导广大人民群众形成健康的生活方式，从而减少慢性病的发生率。

慢性病患者健康管理工作内容岗位职责

慢性病患者健康管理工作内容岗位职责1.健康评估：根据患者的病史、体检结果等信息，对患者进行全面的健康评估，包括生活习惯、身体状况、心理健康等方面的评估，了解其患病情况及其对日常生活的影响。

2.制定个性化健康管理计划：根据患者的健康评估结果，结合其病情和生活环境等因素，制定个性化的健康管理计划。

包括药物治疗、饮食调整、体育锻炼、心理疏导等方面的指导和建议，帮助患者做好治疗和康复工作。

3.健康教育与指导：向患者提供相关的健康教育和指导，包括慢性病知识、医学营养、药物使用方法、运动处方等方面的培训，帮助患者树立正确的健康观念，提高自我管理能力，掌握科学的健康管理方法。

4.应激处理与心理疏导：了解患者的心理状况，及时发现和缓解患者在生活和治疗中可能出现的心理压力和情绪困扰，提供相关的心理疏导和应激处理服务，帮助患者积极应对疾病带来的困扰，保持良好的心理状态。

5.疾病监测与管理：定期对患者进行生理指标、病情变化等方面的监测和评估，及时发现患者病情的变化和不良反应，并采取相应的措施进行干预和管理，以避免疾病的进一步恶化。

6.用药指导与监管：对患者的药物使用进行指导和监管，包括药品的正确使用方法、剂量的控制、药物的相互作用等方面的指导，帮助患者正确使用药物，减少药品的不良反应和滥用现象。

7.社会支持和康复指导：为患者提供社会支持，解决患者在生活和工作中可能遇到的问题，促进患者的康复与社会融入，提高患者的生活质量。

8.慢病管理信息化建设与运营：负责慢性病患者健康管理信息系统的建设和运营，实现慢性病患者信息化管理，包括病历管理、健康档案管理、远程健康监测等方面的工作，提高管理效率和数据安全性。

9.学习与培训：不断学习新知识和新技术，提高自身的专业水平和工作能力，参与相关培训和学术交流活动，积极推动慢性病管理工作的发展和创新。

总之，慢性病患者健康管理工作的内容涉及健康评估、个性化健康管理计划制定、健康教育与指导、心理疏导、疾病监测与管理、用药指导与监管、社会支持与康复指导、慢病管理信息化建设与运营等方面的工作。

医院慢病管理制度及职责

一、目的与意义为了提高医院慢病管理工作的质量和效率，保障患者身体健康，预防和控制慢性非传染性疾病的发生和流行，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、慢病管理组织1. 成立医院慢病管理领导小组，负责规划、组织、协调全院的慢病管理工作。

2. 设立慢病管理办公室，负责慢病管理工作的日常事务。

3. 各科室设立慢病管理小组，负责本科室的慢病管理工作。

三、慢病管理职责1. 慢病管理领导小组职责：（1）制定全院慢病管理工作计划，并组织实施。

（2）建立健全医院慢病管理制度，规范慢病管理工作流程。

（3）监督、检查各科室慢病管理工作开展情况，确保工作质量。

（4）定期召开慢病管理工作会议，总结经验，改进工作。

2. 慢病管理办公室职责：（1）负责收集、整理、分析慢病相关信息，为医院慢病管理工作提供数据支持。

（2）制定慢病防治宣传方案，组织开展慢病防治宣传活动。

（3）组织开展慢病防治知识培训，提高医务人员慢病防治水平。

（4）负责慢病管理工作资料的归档、统计和上报。

3. 各科室慢病管理小组职责：（1）负责本科室慢病患者的登记、管理、随访和转诊工作。

（2）开展慢病防治知识宣传，提高患者对慢病的认识和自我管理能力。

（3）协助患者制定个体化治疗方案，定期评估治疗效果。

（4）加强与慢病管理办公室的沟通，及时上报本科室慢病管理工作情况。

四、慢病管理工作内容1. 建立慢病防治网络，对辖区高危人群和重点慢性病进行定期筛查。

2. 对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

3. 针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

4. 对本辖区已确诊的慢性病患者进行控制管理，建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

5. 建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

五、慢病管理工作考核1. 将慢病管理工作纳入各科室责任考核奖惩范围。

慢病管理人员医务处岗位职责

慢病管理人员医务处岗位职责1. 职位介绍慢病管理人员是医务处中负责照顾和管理患有慢性疾病的患者的专业人员。

他们负责与患者和医生合作，协助制定和执行慢病管理计划，以帮助患者更好地管理和控制其慢性疾病。

2. 职责和责任2.1 患者管理慢病管理人员负责与患者建立有效的沟通，并提供持续的支持和关怀。

以下是慢病管理人员在患者管理方面的职责和责任：•协助医生对患者进行初步评估和诊断，了解患者的病情和需求。

•制定个性化的慢病管理计划，包括饮食、运动、药物管理等方面的建议，以满足患者的特定需求。

•教育患者关于慢性疾病的知识，以提高其对疾病的理解和应对能力。

•提供心理支持和情绪管理，帮助患者应对疾病带来的压力和焦虑。

•监测患者的病情和治疗效果，并及时向医生反馈。

2.2 协调医疗团队和资源慢病管理人员在医务处中扮演着协调医疗团队和资源的角色。

他们需要与医生、护士、营养师等医疗团队成员进行合作，确保患者得到全面的医疗服务。

以下是慢病管理人员在协调医疗团队和资源方面的职责和责任：•与医生合作，制定患者的治疗计划，并确保计划的顺利执行。

•协调不同医疗团队成员的工作，确保患者的需要得到满足。

•指导和培训医生和护士，使他们对患者管理的方法和技巧有更好的理解和应用。

•确保医疗设备和药物的供应和管理，以满足患者的需求。

2.3 数据管理和分析慢病管理人员需要负责管理和分析与患者管理相关的数据，以评估和改进慢病管理计划的效果。

以下是慢病管理人员在数据管理和分析方面的职责和责任：•收集和记录患者的相关数据，包括病史、体检结果、治疗记录等。

•分析患者数据，评估当前慢病管理计划的有效性，并提出改进建议。

•跟踪和监测患者的健康状况和治疗效果，及时检测和处理异常情况。

•向医生和管理层提供定期的数据报告和分析结果，以支持决策和改进慢病管理工作。

3. 技能和要求3.1 专业知识慢病管理人员需要具备以下专业知识：•对慢性疾病的病因、病程和治疗有深入的理解。

慢性病患者健康管理服务工作职责

慢性病患者健康管理服务工作职责1.提供个性化的健康管理计划：慢性病患者的管理计划需要根据其特定的健康需求和病情制定。

健康管理服务人员需要与患者进行沟通，并对其健康状况进行评估，以制定个性化的健康管理计划。

2.监测患者的病情和健康指标：健康管理服务人员需要定期监测慢性病患者的病情和健康指标，例如血压、血糖、体重等。

他们需要记录这些数据，并与医疗团队共享，以监测患者的健康状况并进行必要的调整。

3.教育患者和家属：健康管理服务人员需要向患者和家属提供相关的健康教育，包括疾病知识、药物管理、饮食控制、日常锻炼等。

他们需要解答患者和家属的疑问，提供必要的指导和支持。

4.提供心理支持：慢性病患者面临许多心理压力和挑战，健康管理服务人员需要提供心理支持，帮助他们应对这些困难。

他们需要倾听患者的需求和情绪，并提供相应的支持和建议。

5.协调医疗服务：健康管理服务人员需要与医疗团队合作，协调患者的医疗服务。

他们需要确保患者按时进行医疗检查和药物管理，并与医生和其他医护人员进行良好的沟通和协作。

6.评估和管理风险：慢性病患者常常面临一些特定的健康风险，例如感染、心血管事件等。

健康管理服务人员需要评估患者的风险，并采取相应的措施进行管理。

例如，他们可以提供疫苗接种、疾病筛查和预防措施等。

7.提供紧急救助和紧急处理：慢性病患者可能在不同的时间和地点遇到紧急情况。

健康管理服务人员需要具备急救知识和技能，能够在紧急情况下提供适当的急救和处理。

8.与社区资源合作：健康管理服务人员需要与社区资源合作，为慢性病患者提供全面的健康管理服务。

他们可以与社区医疗机构、社会福利机构和志愿者组织合作，为患者提供支持和帮助。

总之，慢性病患者健康管理服务人员的工作职责非常广泛和复杂。

他们需要提供个性化的健康管理计划和监测患者的病情和健康指标。

他们还需提供健康教育、心理支持和紧急救助，与医疗团队合作，评估和管理风险，并与社区资源合作，为患者提供全方位的健康管理服务。

慢病管理岗位职责

慢病管理岗位职责基本介绍慢性病，也称为慢病，是指病程长、发展缓慢且常常不能痊愈或难以完全治愈的疾病。

慢性病的管理成为现代医疗领域中的一个重要职责。

慢病管理的目标是通过对患者的全面护理和个性化辅导，提供高质量的医疗和健康管理服务，帮助患者维持稳定的健康状态，减少并发症的发生，并提高生活质量。

岗位职责慢病管理岗位是在医疗机构或健康管理中心中承担慢病管理工作的专业人员的职位。

以下是慢病管理岗位的主要职责：1. 患者管理- 负责患者的疾病评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查结果评估等，并建立患者的健康档案；- 监测患者的疾病进展，及时发现和处理潜在的并发症；- 根据患者的具体情况，制定个性化的治疗和管理计划，包括药物治疗、饮食调整、运动指导等；- 提供患者教育，宣传鼓励健康的生活方式和自我管理技巧；- 定期与患者进行沟通和随访，关注患者的治疗效果和生活状况，提供支持和指导。

2. 团队协作- 与医疗团队（包括医生、护士、营养师等）紧密合作，协调患者的诊疗计划和治疗方案；- 与社区卫生服务机构和健康管理中心合作，推进慢病管理服务的开展；- 与患者的家属和社区志愿者等开展合作，共同推进慢病管理工作；- 参与和组织慢病管理培训、学术交流等活动，提高慢病管理水平。

3. 管理与评估- 对慢病管理工作进行规划和组织，制定工作流程和管理标准；- 收集、整理和分析慢病管理相关的数据，对慢病管理服务进行评估和改进；- 参与慢病管理项目的研究和推广，提高慢病管理工作的效果和影响力；- 掌握慢病管理的最新理论和技术，不断学习和提升自身的专业水平。

岗位要求慢病管理岗位的专业人士需要具备以下基本要求：1. 医学和护理知识- 具备扎实的医学和护理知识，熟悉常见慢性疾病的诊断和治疗方法；- 了解慢性病的发病机制、预防方法和自我管理技巧；- 具备良好的沟通能力和教育技巧，能够和患者、家属等进行有效的交流和指导。

2. 组织和协调能力- 具备良好的组织和协调能力，能够有效安排和处理患者的诊疗计划和管理方案；- 能够与不同的医疗团队和社区卫生服务机构进行有效的协作和合作。

慢病管理人员岗位职责

慢病管理人员岗位职责慢病管理人员是一个负责慢性疾病患者管理的工作岗位。

慢性病是指持续时间较长的、不易得到根治的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

慢病管理人员的主要职责是协助患者管理疾病，提供相关的健康指导和服务。

以下是慢病管理人员的岗位职责。

1.慢病管理计划制定：慢病管理人员负责制定患者的个体化管理计划，根据患者的病情和个人特点，制定相应的健康管理方案。

2.患者健康评估：慢病管理人员负责对患者进行健康评估，包括体格检查、生理指标评估、心理评估等，了解患者的疾病状况和生活习惯，为制定个体化的管理计划提供依据。

3.患者教育和指导：慢病管理人员负责向患者提供相关的健康教育和指导，包括疾病知识、饮食指导、药物使用、锻炼建议等，帮助患者了解疾病的原因、病程和预防措施，提高患者的健康意识和自我管理技能。

4.日常随访和复诊：慢病管理人员负责对患者进行日常随访和定期复诊，了解患者的病情发展和治疗效果，提供必要的调整和指导，并记录患者健康信息，监测疾病的进展和预警指标。

5.药物管理：慢病管理人员负责协助患者合理使用药物，包括药物的正确使用方法、剂量和频率等，监测用药效果和不良反应，提醒患者按时服药，并与医生和药师协作，及时调整药物方案。

6.健康管理工具的应用：慢病管理人员需要熟练运用一些健康管理工具，如健康评估问卷、疾病管理软件等，帮助患者进行自我监测和健康数据记录，提供个性化的健康分析和建议。

7.危险因素干预：慢病管理人员负责对患者的危险因素进行干预，包括吸烟、饮酒、不良饮食、缺乏锻炼等不健康生活习惯的改变，通过提供健康教育、心理支持和行为干预，帮助患者采取积极的生活方式，减少危险因素对健康的影响。

8.协调医疗资源：慢病管理人员负责协调患者的医疗资源，包括与医生、护士、社区卫生机构、药店等建立有效的沟通和合作，调配患者所需要的医疗服务，提供必要的支持和帮助。

9.数据分析和报告：慢病管理人员负责统计和分析患者的健康数据，生成相关的报告和健康分析结果，为疾病管理的评估和改进提供依据，同时保护患者的隐私和信息安全。

慢性病患者健康管理工作制度

慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）患者
健康管理服务项目工作制度
一、严格按慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四，认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

基本公共卫生服务慢性病患者管理规范

连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重
建议转诊，2 周内主动随访转诊情况
有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
4、分类干预
血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据评估结果进行分类干预
初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应
调整药物，2周时随访
告诉所有接受随访的高血压患者 · 出现哪些异常时应立即就诊 · 进行针对性生活方式指导 · 每年应进行1次较全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满意 · 连续2次随访药物不良反应没有改善 · 有新的并发症出现或原有并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现收缩压 ≥140mmHg 和（或）舒张压 ≥90mmHg 去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若高于正常，即收缩压 ≥140mmHg 和（或）舒张压 ≥90mmHg 有必要时建议转诊至上级医院，2 周内随访转诊情况若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧

慢病管理分中心的工作内容

慢病管理分中心的工作内容慢病管理分中心是指致力于提供慢性疾病患者全方位、综合性管理服务的机构。

慢性疾病包括糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、心衰、慢性肾脏病等疾病，这些疾病通常需要长期的治疗和管理。

慢病管理分中心的工作内容主要包括以下几个方面。

一、患者管理1.初诊及评估：慢病管理分中心首先对新患者进行一系列的初步评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查等，以全面了解患者的病情和相关风险因素。

2.制定个性化治疗方案：根据患者的病情和生活方式，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动指导等。

3.定期随访：对患者进行定期的随访，了解患者的治疗情况和生活状态，及时调整治疗方案。

二、健康教育1.患者教育：开展针对患者的健康教育活动，包括疾病知识讲座、健康生活方式指导等，增强患者自我管理的能力。

2.家庭教育：通过家庭教育，帮助患者的家属了解疾病情况，提供支持和帮助，共同照顾患者的健康。

三、医护团队协作1.多学科合作：慢病管理分中心以医生为主导，结合营养师、护士、心理医生等多学科专业人员，形成合作团队，共同为患者提供全面的管理服务。

2.医护培训：开展医护人员的专业培训和技能提升课程，提高专业团队的整体素质和服务水平。

四、科研与学术交流1.临床路径优化：慢病管理分中心开展与科研机构和大学合作，共同研究制定针对慢性疾病管理的临床路径，优化治疗流程和效果。

2.学术交流：组织医护人员参加国际和国内慢性疾病管理领域的学术会议和交流活动，引进最新的临床技术和管理理念。

五、社区服务1.慢性病筛查：与社区卫生服务中心合作，开展慢性病的筛查和健康体检活动，及早发现和干预慢性病患者。

2.社区宣传：向社区居民宣传慢性病的预防和管理知识，提高公众对慢性病的认知和重视程度。

六、数据管理1.建立患者档案：建立和维护患者的电子健康档案，记录患者的病史、检查结果和治疗方案，为患者提供更便捷和全面的服务。

2.数据分析：对患者的治疗和随访数据进行分析，评估医疗服务的质量，并为医疗质量改进提供数据支持。

慢性病健康管理工作制度

慢性病健康管理工作制度慢性病健康管理工作制度一、背景和目的慢性病是世界各国健康领域面临的重大挑战之一，对个体的健康和社会的经济发展产生了巨大的影响。

为了提高慢性病患者的健康水平，减轻社会负担，制定和实施慢性病健康管理工作制度是必要的。

二、工作内容1. 慢性病健康管理的目标是通过有效的管理和干预措施，提高慢性病患者的生活质量和健康水平。

2. 制定慢性病健康管理计划，包括定期体检、健康评估和个性化的治疗方案。

3. 建立慢性病患者的健康档案，记录患者的病史、用药情况和生活习惯等重要信息。

4. 实施定期随访和复诊制度，及时掌握患者的病情变化，调整治疗方案。

5. 提供慢性病管理的教育和指导，帮助患者树立正确的健康观念，掌握自我管理的方法和技巧。

6. 开展健康推广和宣传活动，提高社会对慢性病健康管理的认识和重视程度。

三、工作流程1. 慢性病患者首次就诊，医生进行详细的病史询问和体格检查，确定病情和治疗方案。

2. 按照治疗方案开展治疗，并定期进行复诊和随访。

3. 在复诊和随访过程中，医生与患者进行沟通，了解患者的病情变化和生活状况。

4. 根据患者的具体情况，及时调整治疗方案，给予个性化的健康管理教育指导。

5. 定期进行健康评估和体检，监测患者的健康状况和治疗效果。

6. 结合患者的健康档案和治疗记录，开展科学研究和统计分析，经验和改进工作。

四、工作要求1. 严格遵守医疗伦理和法律法规，确保患者的隐私权和信息安全。

2. 提供贴心的服务，关注患者的身心健康，增加患者的满意度和治疗依从性。

3. 不断学习更新医学知识和管理技术，提高慢性病管理工作的水平和效果。

4. 加强团队合作，建立跨部门和跨机构的合作机制，共同推进慢性病健康管理工作。

五、评估和改进1. 定期对慢性病健康管理工作进行评估，包括患者满意度评估、治疗效果评估和运行效率评估等。

2. 根据评估结果，及时采取改进措施，提高工作质量和效果。

3. 推广和分享慢性病管理的成功经验和做法，促进慢性病健康管理工作的持续改进和发展。

慢性病患者健康管理服务工作职责

慢性病患者健康管理服务工作职责
背景
慢性病患者占据了人口中很大的比例，他们需要长期的专业管
理和照顾。

为了提供良好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康
管理服务工作的职责。

1. 健康评估和监测
- 进行全面的健康评估，包括身体状况、病史、生活方式等；
- 定期监测患者的健康状况，例如血压、血糖、体重等指标。

2. 制定个性化健康管理计划
- 根据患者的病情和需要，制定个性化的健康管理计划；
- 包括合理的饮食建议、药物管理、锻炼计划等。

3. 提供健康教育和指导
- 向患者提供相关的健康教育，帮助他们理解疾病和治疗方案；
- 提供生活方式的指导，促进健康行为的形成。

4. 药物管理
- 监测患者的药物使用情况，确保按时、规律地服用药物；
- 提醒患者进行药物调整或更换。

5. 协调各项医疗资源
- 协调患者的医疗流程，并与医生、家庭医生等合作，确保患者接受到全面的医疗服务；
- 协调其他健康管理团队成员的工作，确保无缝协作。

6. 跟踪和评估
- 跟踪患者的健康情况和健康管理效果；
- 定期对健康管理计划进行评估，根据需要进行调整。

7. 心理支持
- 提供患者心理支持，帮助他们应对疾病的心理困扰；
- 患者面临的问题和需求时，及时反馈。

结论
慢性病患者健康管理服务工作的职责包括健康评估和监测、制定个性化健康管理计划、提供健康教育和指导、药物管理、协调医
疗资源、跟踪和评估以及心理支持等。

通过这些工作，旨在提供有效的健康管理服务，帮助慢性病患者提高生活质量。

慢性病患者健康管理工作内容岗位职责

慢性病患者健康管理
岗位名称：慢性病患者健康管理（高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理）
岗位描述：
（一）工作内容：
1.高血压患者健康管理1）对辖区内≥35岁常住居民进行血压筛查；2）对原发性高血压患者进行随访评估和分类干预3）对原发性高血压患者，每年进行1次健康检查；
2.2型糖尿病患者健康管理1）对高危人群进行健康教育并测量1次空腹血糖；2）对2型糖尿病患者进行随访评估和分类干预；3）对2型糖尿病患者每年进行1次健康检查；
（二）岗位职责：
1.全面掌握辖区各种慢性病人的基本情况及病情发生发展情况，做到底数清，情况明。

2.对辖区所有慢性病人信息实行动态管理，及时搜集、整理、分类并更新慢性病管理信息。

3.对疾病普查、重点人群体检结果及住院病人信息进行分析、归类，制订个性化分类干预指导计划。

4.建立辖区慢性病人信息交流沟通平台，为慢性病人提供健康咨询服务，开展健康教育宣传活动。

5.建立慢性病自我管理小组，及时了解掌握慢性病人的疾病防治诉求，协调医院多功能服务团队开展慢性病人医疗、中医药技、
康复理疗服务及健康教育“一对一”指导工作。

6.搞好慢性病人信息数据统计、总结、报告及慢性病人管理服务效果评价工作。

慢性病管理工作职责

慢性病管理工作职责第一篇：慢性病管理工作职责慢性病管理工作职责1.督导检查医院、社康中心慢性非传染疾病综合防治开展情况，监督落实35岁以上居民首诊测血压，35岁上户籍居民每年至少测一次血压和血糖及两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率（高血压5%、糖尿病2%）变化趋势进行分析并制定干预措施。

2.根据“项目手册”要求，督导医院对两病病人发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。

3.糖尿病、高血压、脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，有汇总、分析（重点是报告和开展漏报调查），于每月3日前报区慢性病防治院。

4.督导医院口腔疾病防治试点社区对象的追踪，管治率达85%以上。

5.按考核要求进行健教和对社康中心慢病医师进行慢病防治知识培训（每季至少一次）。

6.协助医院开展慢性非传染性疾病综合防治规范社区的创建，力争创建一镇一家慢病管理示范社区和开展国家医院—社区一体化糖尿病管理模式的研究。

7.按国家有关精神，尽早开展宫颈癌和乳腺癌的防治试点工作。

第二篇：慢性病管理工作职责慢性病管理工作职责1、督促各村所建立慢性非传染性疾病病人的个人健康档案，并进行动态管理，及时更新。

2.落实医院、各村所慢性非传染疾病综合防治开展工作，对辖区内35岁以上居民实行首诊测血压制度，并记录血压。

3.根据规范要求，督导医院对慢性病患者发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。

4.对糖尿病、高血压、重性精神病患者的上报资料做到准确、完整、及时。

5.定期对确诊的高血压、糖尿病、重性精神病患者进行随访，每年至少4次。

6.做好慢性非传染性疾病各种相关资料的汇总、分析。

7.做好辖区内居民的死因监测报告工作，规范死因上报的内容，提高我院死亡报告的质量。

8.认真接受上级业务部门的指导，并配合开展相关工作，指导村所开展慢性病相关工作。

慢性病管理人员岗位职责

慢性病管理人员岗位职责
1.熟悉并掌握本镇各类慢性疾病的患、发病情况，患者的个人信息、资料以及变动情况，本镇主要慢性疾病的患、发病趋势。

2.严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。

3.遵守居民健康档案使用的有关规定，切实按计划免疫做好随访、体检、长期用药和接诊记录的规范书写并录入电脑。

4.按照上级业务部门的规定，做好本镇居民慢性疾病相关的生活行为因素的监测工作。

5.按照各类慢性疾病系统管理要求，做好资料的分析、统计工作，及时上报信息资料。

6.加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。