手术风险评估表、 - 360文档中心

手术风险评估表(最新版)

感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
1.浅层组织手术
□
Ⅳ类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
3.器官手术
□
4.腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分
NNIS分级： 0—□ 1—□ 2—□ 3—□
P2：有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。

T2：完成手术，超过3小时
1
随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□
切口感染浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相
应的框内“□”打勾
“√”后，分值相
加可即可完成！
Ⅱ类手术切口（相对清洁
术）
0
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。
1
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
进行气管、食管和/或尿道插管；
病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1
P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者。
1
Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）
1
P6：脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的
切口。
4.手术类别
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄性别
实施手术名称日期

手术风险评估表

麻醉医师签名：
分）+麻醉ASA分级分，NNIS分级：
3、手术持续时间
0 T1：手术在3小时内完成
0
0 T2：完成手术、超过3小时
1
1
1 随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合*
1 切口感染—浅层感染* 深层感染*
1
在与评价项目相应的框为“*” 打钩“√”后，分值相加即可完成！ *
*
*
* 急诊手术
*
巡回护士签名：开放、新鲜且干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口
4、手术类别
1、浅层组织手术
Ⅳ类手术切口（污染手术）
1 2、深部组织手术
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死；或有内脏引流 3、器官手术
管。
4、腔隙手术
手术医生签名：
手术风险评估：手术切口清洁程度（（分）+手术持续时间（分）=
XXX医院手术风险评估表
姓名:
住院号：
日期：
科别：实施手术名称：
1、手术切口清洁程度
2、麻醉分级（ASA分级）
Ⅰ类手术切口（清洁手术）
0
手术眼无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。
Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）
0
上、下呼吸道、上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。

手术风险评估表

NNIS分级：0-1-2-3-
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
患者进行气道、食道和/或尿道插管；
患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
P4：有严重系统性疾病（已丧失工作能力，威胁生命安全）
1
P5：病情危重（生命难以维持的濒死病人）
1
III类手术切口（清洁-污染手术）
1
P6：脑死亡的患者
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的切口。
4.手术类别
1.浅层组织手术
IV类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
3.器官手术
4.腔隙手术
急诊手术
手术医师签名：
麻醉医师签名：
巡回护士签名：
手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分
手术风险评估表（NNIS表）
姓名：性别：日期：科别：住院号：实施手术名称：
1.手术切口清洁程度
2.麻醉分级(ASA分级)
3.手术持续时间
I类手术切口（清洁手术）
0
P1：正常的患者（除局部病变外，无系统性疾病）
0
T1：手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。
P2：患者有轻微的临床症状(有轻度或中度系统性疾病）
0
T2：完成手术，超过3小时1Βιβλιοθήκη II类手术切口（相对清洁手术）
0
P3：有严重系统性疾病（日常活动受限，但未丧失工作能力）

手术风险评估表(最新版)

前次手术后感染的切口；
4.手术类别
手术中需采取消毒措施的切口。
1.浅层组织手术
□
w类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏
3.器官手术
□
?□> 三人/円IV 0丄J1UlLi B°
4腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估:
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分
NNIS分级：0—口1—口2—口3—口
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1
切口甲级愈合口
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P5:病情危重，生命难以维持的濒死患者。
1
切口感染浅层感染口
深层感染口
在与评价项目相
应的框内“□"打勾
“V”后，分值相
加可即可完成！
皿类手术切口（清洁一污染手术）
1
P6:脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
实用文档
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄ASA分级）
3.手术持续时间
I类手术切口（清洁手术）
0
P1:正常的；除局部病变外，无系统性疾病。
0
T1:手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症；没有进行气管、食管和/或尿道插管-
没有意识障碍。
P2:有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。
0
T2:完成手术，超过3小时
1
n类手术切口（相对清洁

手术风险评估表

医院手术风险评估表随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染---浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内“”打钩“√”后，分值相加即可完成！手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）= 分，NNIS 分级：0-1-2-3-《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。

根据本院实际情况，制定具体的流程。

每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。

不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（N NIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、N NIS1级、N NIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。

定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。

病房患者手术前风险评估表

病房患者手术前风险评估表
背景
在进行手术前，对患者的身体状况进行评估，可以明确手术风险，并采取相应的预防措施，有利于手术的顺利进行和患者的安全。

目的
本文档旨在提供一份病房患者手术前风险评估表，帮助医护人
员评估患者的手术风险，并制定相应的手术方案。

评估内容
一般情况询问
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病历号：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有心脏病史：- 是否有高血压病史：- 是否有糖尿病病史：- 是否有肝病病史：- 是否有肾病病史：
体格检查
- 体温：
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 脉率：
- 呼吸频率：
实验室检查
- 血常规：
- 尿常规：
- 血型：
- 凝血酶原时间：
- 丙氨酸氨基转移酶：
- 肌酐：
麻醉评估
- 病情紧急程度：
- 麻醉前讨论：
- 麻醉技术选择：
- 麻醉过程中特别注意事项：
结论
通过上述评估内容，医生可以对病房患者进行手术风险评估，明确手术风险，进而制定合理的手术方案。

同时，也有利于手术后的康复和患者的安全。

手术风险评估表

手术风险评估表
姓名：性别：科别：床号：病案号：
实施手术名称：手术日期：年月日
边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。
0
Ⅱ类手术（相对清洁手术）
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；
手
术
分
类
浅层组织手术
P2
患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。0
深部组织手术
P3
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。1
器官手术
P4
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1
腔隙手术
P5
病情危重，生命难以维持的濒死病人。1
P6
脑死亡的患者。1
麻醉医师签名：
手术持续时间
手术在3小时内完成
0
完成手术，超过3小时
1
急诊手术
巡回护士签名：
手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）
=分， NNIS分级： 0-□ 1-□ 2-□ 3-□
患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者
0
Ⅲ类手术切口（清洁-污染
手术）
开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口。
1
Ⅳ类手术切口（污染手术）
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
1
手术医生签名：
麻醉分级
(ASA分级)
P1
正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病。0

手术风险评估表

手术风险评估表
患者信息
- 姓名：_________________
- 年龄：_________________
- 性别：_________________
- 身高：_________________
- 体重：_________________
健康状态评估
1. 一般健康状况（1分 - 5分）：_________________
2. 患有慢性疾病（1分 - 5分）：_________________
3. 呼吸系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
4. 心血管系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
5. 免疫系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
6. 肝功能（1分 - 5分）：_________________
7. 肾功能（1分 - 5分）：_________________
8. 血液凝血功能（1分 - 5分）：_________________
9. 疼痛敏感度（1分 - 5分）：_________________
10. 手术前已有并发症（1分 - 5分）：_________________
11. 手术风险评估总分（10分 - 55分）：_________________
12. 预测的手术风险等级：_________________
请患者按照实际情况填写以上信息，并结合各项健康状态评估来确定手术的风险等级。

此评估表仅供参考，具体的手术风险需要在医生的指导下确定。

手术风险评估表

手术风险评估表尊敬的患者：在您即将接受手术治疗之前，我们需要对您进行手术风险评估。

此评估表将帮助医务人员了解您的身体状况和手术风险，并采取相应的预防措施，以确保手术的安全和顺利进行。

请您仔细回答以下问题，并提供准确的个人信息。

我们将严格保密您的个人隐私，评估所得将仅用于手术前的准备工作。

1. 基本信息姓名：性别：年龄：联系电话：预约手术日期：2. 过去的病史请列出您曾经患有的疾病、手术记录以及任何与手术相关的过往病史。

包括但不限于以下内容：- 高血压- 心脏病（心肌梗死、心律失常等）- 肺部疾病（哮喘、肺结核等）- 肝病（肝炎、肝硬化等）- 肾脏疾病- 糖尿病- 免疫系统疾病- 神经系统疾病- 出血倾向或凝血功能异常3. 过敏史请列出您对药物、食物或其他物质有过敏反应的历史。

包括但不限于以下内容：- 药物过敏（如青霉素、头孢菌素等）- 食物过敏（如花生、虾类等）- 化学物质或环境过敏（如花粉、灰尘等）4. 目前服用的药物请列出您正在服用的所有药物，包括处方药、非处方药、补充剂或草药制剂。

请注明药物名称、用量和用药频率。

5. 体格检查请提供最近一次进行的体格检查或健康体检的结果，包括身高、体重、血压、心率等。

6. 其他注意事项请您根据自身情况补充任何其他与手术相关的注意事项，例如家族遗传病史、孕期情况等。

请您真实填写以上信息，并将填好的表格与您的主管医生或手术团队进行咨询和确认。

我们将根据评估结果为您提供更准确的手术风险估计，并针对您的个体情况制定相应的手术方案。

感谢您对我们医疗团队的信任与支持，我们将竭诚为您提供最佳的医疗服务。

如果您对本评估表有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。

祝您手术成功，早日康复！医疗团队敬上。

医院手术风险评估表表格版

切口愈合与感染情切口甲级愈合切口感染浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内打钩后分值相加即可完成
XXXXXXX医院手术风险评估表
科别实施手术名称 1.手术切口清洁程度 I类手术切口（清洁手术） 0 姓名住院号年龄日期 2.麻醉分级（ASA分级） P1:正常的；除局部病变外，无系统性疾病。 0 性别 _ _ 3.手术持续时间 T1：手术在3小时内完成 T2：完成手术，超过 3小时 0
1
P6:脑死亡的 4.手术类别 1.浅层组织手术
开放、新鲜且不干净的尚可；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口； IV类手术切口（污染手术） 1
□
在与评价项目相应的框内“□”打钩 “√”后，分值相加即可完成！
2.深部组织手术 3.器官手术 4.腔隙手术麻醉医师签名： _
□ □ □ 急诊手术巡回护士签名： □ _
1 随访：切口愈合与感染情况 1 切口甲级愈合□ 1 □ 深层感染 1 □ 切口感染-浅层感染
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；进行气管、食道和/或尿道插管；病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P5：病情危重，生命难以维持的有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
手术医生签名：
_
手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉 ASA 分级（ NNIS分级：0—□ 1—□ 2—□ 3—□
分）+ 手术持续时间（分）=
分
手术野无污染；手术切口周边无炎症；没有进行器官、食管和/或 P2：有轻微的临床症状；尿道插管；有轻度或中度系统性疾病没有意识障碍。 II类手术切口（相对清洁术） 0 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全

手术风险评估表

医院手术风险评估表《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。

根据本院实际情况，制定具体的流程。

每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。

不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。

定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。

P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”2.手术风险分级的计算手术风险分为四级。

手术风险评估表

医院手术风险评估表精选《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。

根据本院实际情况，制定具体的流程。

每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。

不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。

定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。

P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”2.手术风险分级的计算手术风险分为四级。

手术风险评估表

3.一般项目、切口愈合与感染情况由手术医师或主管医师填写。
III类手术切口
（清洁-污染手术）
1
1.浅层组织手术
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；手术中需要采取消毒措施的切口。
2.深部组织手术
3.器官手术
IV类手术切口
（污染手术）
1
4.腔隙手术
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
患者进行气道、食道和/或尿道插管；Fra bibliotek患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
P5：病情危重，生命难以
维持的濒死病人。
1
切口感染
P6：脑死亡的患者
1
浅层感染
深层感染
4.手术类别
说明：
1.本评估由手术医师负责、麻醉医师协助、巡回护士参与共同完成并签名。
2.医师在与评估项目对应的 “” 内打 “√”，将评估分值相加后完成。护士核对。
急诊手术
手术医生签名：
麻醉医师签名：
巡回护士签名：
手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间
（分）=分，NNIS分级： 0-1-2-3-
手术风险评估表
姓名性别住院号科别
实施手术名称日期
1.手术切口清洁程度
2.麻醉分级(ASA分级)
3.手术持续时间
I类手术切口
（清洁手术）
0
P1：正常的患者；除局部
病变外，无系统性疾病
0
T1：手术在3小时
内完成
0
手术野无污染；
手术切口周边无炎症；
患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；
患者没有意识障碍。

医院手术风险评估表(含使用说明)

医院手术风险评估表科室：床号：姓名：住院号：日期：年月日拟实施手术名称：文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）医院手术风险评估表使用说明一、概述医院手术风险评估表是一份重要的医疗文件，旨在全面评估患者在接受手术前所面临的风险因素，以便医生、麻醉师及护理团队能够制定更为合理、安全的手术及术后管理方案。

该表通过综合考量手术切口的清洁程度、麻醉分级、手术持续时间等多个维度，对手术风险进行量化评估，并据此给出相应的NNIS（National Nosocomial Infections Surveillance，全国医院感染监测）分级，以指导临床实践。

二、评估内容手术切口清洁程度分类：手术切口清洁程度分为四类，即I类（清洁手术）、II类（相对清洁手术）、III类（清洁-污染手术）和IV类（污染手术）。

每一类切口均有其特定的定义及描述，如I类切口指手术野无污染，切口周边无炎症，患者未进行气道、食道和/或尿道插管等；而IV类切口则包括严重的外伤，切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管等情况。

评估方法：根据手术的具体情况和患者的术前状态，医生需在相应类别的方框内打勾，并填写相应的分值。

麻醉分级(ASA分级)分类：ASA分级根据患者的健康状况及手术风险进行划分，共分为六级，从P1（正常的患者，除局部病变外无系统性疾病）到P6（脑死亡的患者）。

每一级都详细描述了患者的临床状况及手术风险。

评估方法：麻醉师根据患者的实际情况，在相应的ASA分级方框内打勾，并记录分值。

手术持续时间分类：手术持续时间分为T1（手术在3小时内完成）和T2（完成手术，超过3小时）两类。

此外，还设有“急诊手术”选项，以区分常规手术与紧急手术的不同。

评估方法：手术完成后，巡回护士或记录员需根据手术实际耗时，在相应类别或方框内打勾，并记录分值。

随访与感染情况内容：手术完成后，需对切口愈合与感染情况进行随访评估。

评估项目包括切口甲级愈合、浅层感染及深层感染等。

手术风险评估表

1
4.腔隙手术
□
P5：病情危重，生命ห้องสมุดไป่ตู้以维持的濒死病人□
1
P6：脑死亡的患者□
1
麻醉医生签名：
4、手术持续时间
T1：手术在3小时内完成□
0
随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□
切口感染---浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！
T2：完成手术，超过3小时□
1
手术风险及其利弊、术中可能发生的问题及其对策：
讨论意见：
手术主刀医师：助手：
讨论主持人：
参加讨论人员：
记录者签名：经治医师：讨论日期：
2、麻醉分级(ASA分级)
3.手术类别
P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□
0
1.浅层组织手术
□
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□
0
2.深部组织手术
□
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□
1
3.器官手术
□
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□
急诊手术□
巡回护士签名：
手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-□1-□2-□3-□
萧县人民医院
术前讨论及手术治疗计划记录单
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：
术前诊断：
手术指征：
术前准备情况：
麻醉方式：
手术方式及目的：
病情评估情况：等级：一般________病重_________病危________
萧县人民医院

手术风险评估表

表格填写说明：之南宫帮珍创作
1.
2.手术风险评估表归入病历保管, 每个手术患者均应填写此表.
3.此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分
别填写3次, 对患者进行2次评估, 得出患者术前及术后风险评估状况.
4.麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容.
5.术者在术前24小时内填写手术切口清洁水平、手术预计继续
时间及手术类别三项内容, 同时计算患者术前NISS分级.
6.巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及
手术实际继续时间, 同时计算术后NISS分级.
7.患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况.
8.表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的界说中对浅层
组织、深层组织、器官及腔隙的概念.
科别：_______ 患者姓名：___________床号：_______ 住院号：_____________
拟实施手术名称：______________________________________________________。

手术风险评估表(门诊)

脑死亡的患者
1□
麻醉医师签名
年
月
日
手术切口
清洁程度
I类手术切口（清洁手术）
手术野无污染；手术切口周边无炎症；
患者没有进行气道、食道和(或)尿道插管；
患者没有意识障碍。
0□
Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
患者进行气道、食道和(或)尿道插管；
患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
0□
Ⅲ类手术切口（清洁-
污染手术）
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的切口
1□
Ⅳ类手术切口（污染手术）
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
1□
手术预计持续时间
手术预计在 3 小时内完成
0□
手术预计超过 3 小时完成
手术风险评估表（门诊）
麻醉分级 (ASA分
级)
P1
正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病
0□
P2
患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病
0□
P3
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力
1□
P4
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1□
P5
病情危重，生命难以维持的濒死病人。
1□
P6
巡回护士签名
年
月பைடு நூலகம்
日
1□
手术类别
浅层组织手术
□
深部组织手术
□
器官手术
□
腔隙手术
□
术前NNIS分级
麻醉分级+手术切口清洁程度+手术预计持续时间=0□ 1□ 2□ 3□