2012年EASL_乙肝诊疗指南解读(中文)-2019年医学文档资料
2012EASL慢性乙型肝炎指南要点
2012EASL慢性乙型肝炎指南要点2012新版慢性乙型肝炎指南是在2009版指南基础上进行的更新，主要介绍了HBV的分布变化，乙肝的发病率（纵向研究未治疗CHB 患者5年累计肝硬化发病率为8%-20%，代偿性肝硬化未治疗患者5年累计约20%发展为失代偿肝硬化，失代偿肝硬化患者未经治疗5年存活率为14-35%。
每年约2-5%的乙肝肝硬化患者发生HCC ）。
乙肝感染的各自然阶段，以及重点阐述了临床治疗对策。
乙肝自然史分5阶段：1、免疫耐受期。
2、HBeAg阳性免疫激活阶段。
3、非活动性HBV携带阶段。
4、HBeAg阴性慢乙肝阶段。
5、HBsAg阴性阶段。
EASL CPGSs（EASL Clinical Practice Guidelines）主要按下列10个问题进行了回答：1、治疗前应如何评估肝脏疾病？2、治疗目标和终点？3、应答的定义？4、一线治疗药物的最有选择？5、治疗应答的预测？6、耐药的定义，如何处理耐药？7、如何进行治疗检测8、什么时候应中断治疗？9、特殊人群如何治疗？10、当前为解决的问题？指南正文：1、治疗前应如何评估肝脏疾病？首先应评估肝病和HBV的关系以及肝病的严重程度，所有直系亲属及性伴侣应检测HBV-M，HBV-M阴性应注射疫苗。
由于存在ALT正常的免疫耐受期和ALT间歇正常的非激活期，因此应进行长时间的随访。
1）ALT、AST、AKP、GGT、TBIL、ALB、球蛋白、PT、血常规、超声。
2）HBVDNA。
WHO推荐使用IU/ml表示HBVDNA的水平。
建议将copies/ml更换为IU/ml。
3）是否有共感染如HIV、HCV、HDV。
以及是否有酒精肝或AIH，代谢性肝病。
抗HAV阴性患者建议使用HAV疫苗。
4）肝组织活检可辅助决定是否治疗。
瞬时弹性扫描可很好的对肝硬化进行非创伤性检查，但ALT升高时结果不可靠。
2、治疗目标和终点？目标：改善CHB患者生活质量，阻止病情进展为肝硬化，失代偿肝硬化，HCC。
2012年EASL临床实践指南慢性乙型肝炎病毒感染的处理
2012年EASL临床实践指南；慢性乙型肝炎病毒感染的处理欧洲肝脏研究学会前言我们对乙型肝炎（HBV）病毒感染自然史的了解及其相关疾病的治疗正不断改善，自2008年起草并在2009年早期发表的EASL临床实践指南(CPGs)[1]之后，已有新的资料可兹利用。
本文稿的目的是更新推荐意见，以优化慢性HBV感染的处理。
本CPGs并未充分涉及预防包括疫苗接种，另外，尽管认识提高，但不确定的区域仍然存在，因此，临床医师、患者以及公共卫生当局必须继续基于不断变化的证据作出选择。
背景流行病学与公共卫生负担全世界约1/3的人群有既往或现症HBV感染的血清学证据，其中3.5亿人为慢性HBV表面抗原（HBsAg）携带者。
慢性HBV感染的疾病谱和自然史是多样化并且是可变的，从非活证据和推荐意见分级 (改编自GRADE系统)证据分级注释标记高质量进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心。
A中等质量进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，B并且可改变评估。
低或非常低的质量进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要C影响，并且可能改变评估，任何疗效评估都是不确定的。
推荐意见分级注释标记强推荐意见影响推荐强度的因素包括：证据质量、推测的患者重要转归，和费用。
1弱推荐意见意愿和价值观具有可变性，或更多的不确定性，更可能的弱的推荐。
2推荐强度不确定，高费用或资源消耗。
动的携带者状态到进展性慢性乙型肝炎(CHB)，而后者可发展为肝硬化和肝癌(HCC) [2–4]。
HBV相关的终末期肝病或HCC的年死亡人数超过50-100万，并且占当前肝移植病例的5-10% [5–8]。
宿主和病毒因素，如合并其它病毒感染，特别是丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）或人类免疫缺陷病毒(HIV)、以及其他合并疾病如酒精滥用和超重，可影响HBV感染的自然史以及抗病毒策略的疗效[2–8]。
CHB可表现为e抗原(HBeAg)阳性或e抗原阴性的CHB。
2012EASL指南解读万谟彬
2012EASL 指南解读（）万谟彬9 年欧洲肝病学会慢性乙型肝炎临床实践指南（我个人的理解是经过XXXX 多年思考后对治疗终点的新解释。
事实上，它表明理想的终点毕竟是“理想的”，而真正的终点更“现实”就我个人而言，我认为这项修正案更实际，尤其是在我国。
此外，值得一提的是，令人满意的治疗终点的概念也在字面表达方面进行了修改，即停止治疗后的持续病毒学应答和生化应答，包括HBeAg 阳性和阴性患者。
指南2008 年版中的满意治疗终点仅指治疗后HBeAg 阳性患者的持续HBeAg 血清转化。
可以看出，这种修改更加科学和全面。
2。
治疗反应的定义和新内涵2008 版指南分别定义了干扰素和核苷（酸）类似物的治疗反应干扰素治疗反应的定义包括原发性无反应、病毒学反应和血清学反应主要无反应是指治疗后3 个月病毒载量下降少于1 log 国际单位/毫升，病毒学反应是指治疗后24 周病毒载量下降少于2000 国际单位/毫升，血清学反应是指治疗后HBeAg 阳性患者的血清转化2012 年版的指南对干扰素治疗的反应做了一些改变。
虽然只有几个词，但它是显而易见的。
目前，有人提出干扰素治疗患者的原发性无反应的定义尚未确定。
我个人理解这个公式是否被接受。
原发性无反应最初用于定义核苷（酸）类似物的治疗反应。
没有提到干扰素治疗中的原发性无反应。
2008 年版指南的这一部分不一定符合实际情况，所以这样的修改是合理的。
目前定义的病毒学应答中病毒载量的上限保持不变，仍低于2000 国际单位/毫升，但评估时间节点为治疗后6 个月、治疗后6 个月和停药后12 个月。
可以看出，现在的重点不仅在于是否有病毒学应答，还在于应答是否可以维持。
那些不能被维持的不能被定义为回应。
血清学反应的定义也已修改，目前被持续的非治疗病毒学反应所取代，这意味着停药后至少12 个月病毒载量仍低于2000国际单位/毫升。
修订后的定义不仅适用于HBeAg 阳性患者，也适用于HBeAg 阴性患者。
2012年EASL慢性乙型肝炎病毒感染临床实践指南解读_万谟彬
临床肝胆病杂志 2012 年 第 28 卷 第 6 期
。 因此， 关于干扰素的联合治疗
问题， 应当根据中国的国情来认识和应用 。 2012 版指南指出， 对于核苷（ 酸） 类似物治疗的 HBeAg 阳 性患者也可能实现有限疗程， 推荐患者在发生 HBeAg 血清转 换后须延长治疗 12 个月， 而 2008 版指南则推荐延长 6 ～ 12 个 月。可见， 延长维持治疗时间可能减少复发已经逐渐形成共识。 新版指南对于肝硬化患者仍一如既往地主张长期治疗， 无论患者 是 HBeAg 阳性还是阴性、 是否在治疗中发生 HBeAg 血清转换。 4 关于部分病毒学应答患者的处理和措施比较 新版指南中有专门的章节讨论治疗失败患者的处理 。 治 疗失败包括原发性无应答 、 部分病毒学应答、 病毒学突破及耐 药。2012 新版指南对于治疗失败患者的推荐处理意见有部分 内容修改， 其中较引人注目的是对于部分病毒学应答患者的处 理。现就这部分内容对两版指南作一比读 。 2008 版指南中对于拉米夫定 、 阿德福韦酯或替比夫定治
， 这是在 2008 版
［2 ］
的基础上经增
加新近文献， 对部分内容进行的更新 。更新版指南仍保留了前 几版指南的一贯体例和鲜明特点 。 （ 1 ） 在文献综述同时穿插 其中逐条列出循证证据和提出临床处理推荐意见； （ 2 ） 重要循 证证据文献和推荐意见后逐一列出循证证据级别和推荐强度 。 循证证据级别和推荐强度分别按 GRADE （ Grading of Recommendations Assessment Developmentand Evaluation ） 系 统 确 定。 GRADE 系统包括证据级别和推荐强度， 前者按高、 中、 低分 A、 B、 C 三级， 2 两级； （ 3 ） 由于不如美国、 后者按强弱分 1 、 亚太等 因此在 指南是将推荐意见在文献综述后单独列出而一目了然， 阅读时需要费更多时间进行归纳 、 整理后才能更好读懂和理 解； （ 4 ） 具有鲜明的欧洲患者和国情特点， 应当联系我国实际 但其中仍然包括 来理解和运用。这次指南更新的内容并不多， 对一些概念的新诠释， 也增加了一些新的推荐意见 。 笔者在仔 细阅读和学习的基础上， 结合 2008 版 EASL 指南， 并对照国内外其 他指南进行比读
2012EASL指南解读
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012;10 Press In
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耐药的处理 • Click to edit Master text styles
• 发生耐药时，应用无交叉耐药的最有效的抗病毒药物进行挽救治 – Second level
1
1
主要内容 Click to edit Master title style
• Click to edit Master text styles • CHB的治疗目标
• 治疗终点 – Second level 抗病毒治疗的适应证 •• Third level – Fourth level • 抗病毒治疗药物选择 » Fifth level • 治疗失败的处理 • 核苷类药物的治疗疗程
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012;14 Press In
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长期治疗
to edit Master text styles • Click 未出现HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，
• Click to edit Master text styles 考虑到核苷（酸）类似物停药后容易复发，2012版EASL指
–南中明确要求： Second level
治疗必须确保病毒抑制的程度可导致生化学缓解，组织学改善和预防 – Fourth level 并发症。 Fifth level » 2012版EASL指南指出，抗病毒治疗理想终点是HBsAg消失，但 现有抗病毒药物不易达到这一终点。更实际的终点是获得并维持持 久的病毒学缓解（remission）。
EASL慢乙肝防治指南浅析-PPT文档资料
四、防治指南
11、特殊人群的治疗
暴发性乙型肝炎：目前：LAM，推荐：ETV、TDF 疗程：HBs血清学转换后3月或 HBe血清学转换后6月
使用免疫抑制剂和抗肿瘤化疗患者： 治疗前均应使用强效，高耐药屏障NUCs(ETV/TDF)
四、防治指南
8、治疗策略
关于联合用药：目前已对多种不同的抗HBV联合治疗 方式进行了评估，但发现在诱导持久应答方面没有任何一 种联合治疗方式明显优于单一治疗(LAM+胸腺肽α1？)。 虽然研究显示数种联合治疗方式可减少治疗期间HBV耐药 率，但对于单一使用时耐药率本来就很低的药物而言，并 无资料证明联合用药能进一步减少耐药率，且费用昂贵。
• This cccDNA template remains in the nucleus during chronic viral infection and may persist in the liver for the lifetime of the patient. Chronic liver injury and increased cell turnover confer a predisposition to hepatocyte transformation,HBV DNA is integrated into the DNA of the hepatocyte, the HBx protein is expressed as a transcriptional transactivator, and mutations in the core promoter region increase viral replication and thus the risk of hepatocellular carcinoma.
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南解读
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南解读慢性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒引起的慢性疾病，该病毒可以通过血液传播和性传播。
在欧洲，慢性乙型肝炎的发病率较高，并且可能引起严重的肝脏疾病，如肝硬化和肝癌等。
因此，欧洲肝病学会（EASL）发布了一份慢性乙型肝炎治疗指南，以指导医生更好地治疗慢性乙型肝炎患者。
本文将介绍该指南的主要内容及其意义，并结合实际案例进行解读。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南主要包括以下内容：抗病毒治疗：抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键，其主要目标是抑制病毒的复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展。
该指南推荐使用核苷类似物（如拉米夫定、恩曲他滨等）或干扰素类（如普通干扰素、聚乙二醇干扰素等）药物进行治疗。
免疫调节治疗：免疫调节治疗可以增强患者的免疫力，帮助患者更好地抵抗病毒的侵袭。
该指南推荐使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫调节药物进行治疗。
对症治疗：慢性乙型肝炎患者常常伴随着一些症状，如乏力、食欲不振、黄疸等。
该指南推荐针对患者的不同症状进行对症治疗。
让我们通过一个实际案例来解读欧洲慢性乙型肝炎治疗指南。
患者张先生是一位35岁的慢性乙型肝炎患者，他因为感到乏力、食欲不振和黄疸等症状到医院就诊。
经过检查，医生发现他的乙肝病毒DNA定量较高，肝功能异常。
在这种情况下，医生可以采取以下措施：抗病毒治疗：医生可以给张先生使用核苷类似物或干扰素类药物进行治疗，以抑制病毒的复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展。
免疫调节治疗：同时，医生可以给张先生使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫调节药物进行治疗，以增强他的免疫力，更好地抵抗病毒的侵袭。
对症治疗：针对张先生的乏力、食欲不振和黄疸等症状，医生可以采取相应的对症治疗措施，如给予维生素、护肝药和降黄药等，以缓解他的不适症状。
在这个案例中，我们可以看到欧洲慢性乙型肝炎治疗指南的实际应用。
张先生通过接受抗病毒治疗、免疫调节治疗和对症治疗，有望控制住病情的发展，提高生活质量。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南对于指导医生治疗慢性乙型肝炎患者具有重要的意义。
EASL乙肝诊疗指南解读中文
医疗保健机构合作
指南提倡医疗保健机构之间建立合作 关系，共同提高乙肝的诊断、治疗和
管理水平。
血液安全
为减少乙肝的输血传播风险，指南建 议采取安全输血措施，如筛选献血者 、使用安全血液制品等。
患者教育和自我管理
指南强调对乙肝患者进行疾病知识和 自我管理教育，帮助患者了解病情， 提高治疗依从性和生活质量。
05
CATALOGUE
指南解读的总结和展望
基于指南的乙肝诊疗和管理方案的总结
诊断标准
指南提出了基于临床、实验室和影像学检查的乙肝诊断标 准，包括肝炎症状、肝功能异常等指标，以及乙肝病毒标 志物的检测结果。
分级诊疗
根据病情严重程度，指南建议将乙肝患者分为轻度、中度 和重度，并分别采取相应的诊疗措施，如药物治疗、住院 治疗等。
乙肝治疗原则和方法解读
治疗原则
乙肝的治疗旨在清除或抑制病毒，减轻肝损伤，防止肝硬化、肝癌等严重并发症 。
治疗方法
目前乙肝的治疗主要包括抗病毒、免疫调节和抗炎保肝等措施。其中，抗病毒治 疗是关键，可采用干扰素或核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯等进行治疗。
乙肝预防和控制策略解读
预防策略
乙肝的预防主要包括疫苗接种、阻断母婴传播、安全注射等 措施。疫苗接种是最重要的预防手段，新生儿和易感人群应 尽早接种。
发展。
基于指南的乙肝预防和控制策略研究
预防策略
根据指南提供的预防建议和措施，深入研究和探讨乙肝预防策略 ，提高预防效果和覆盖率。
控制策略
基于指南提供的控制标准和方法，开展乙肝控制策略研究，探索有 效的控制措施和方案。
社会干预
根据指南对社会干预的建议和指导，开展针对乙肝的社会干预活动 ，提高公众对乙肝的认识和防治意识。
2012年版亚太《慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南》要点解读
2012年版亚太《慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南》要点解读王贵强2012年2月18日，在我国台北举行的亚太肝病研究学会( ΑPΑSL)年会上，公布了亚太地区2012年更新版《慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南》（简称新版《指南》），新版《指南》结合慢性乙型肝炎(CHB)治疗的最新进展，提出了17条推荐意见，进一步明确了CHB治疗的适应证、药物、疗程、监测随访，以及特殊人群的处理等。
新版《指南》有5个特点：(1)进一步强调循证医学证据，共引用文献195篇，其中138篇是2008版乙型肝炎治疗指南发表后新的文献。
这些新文献涵盖了2008年以来的临床研究进展，有较充分的循证医学证据。
(2)细化了一些内容，包括：适应证选择、药物选择、治疗疗程等，尤其强调在开始治疗前需要对病情进行充分评估并有效沟通，以正确选择适合的患者治疗并保证其依从性。
同时强调了随访及停药后的各种监测。
(3)用药疗程在原来基础上也有了新的变化，如对核苷酸类似物治疗的疗程作了明确规定，这与我国肝病指南有些区别。
(4)增加了针对一些特殊人群治疗方面的内容，如阻断母婴传播问题，建议对高病毒载量的孕妇，应用核苷类似物进行母婴传播阻断。
(5)与旧指南相比，新版《指南》对药物推荐在程度上进行了分级。
整个药物推荐分成两个不同的级别：Α是强烈推荐( strong)，B是一般推荐(weak)。
新版《指南》中有很多方面与我国的指南不一致，可以作为我国指南的重要补充。
当然，新版《指南》中也存在一些问题，有其局限性，还有待商榷。
一、关于治疗适应证新版《指南》建议，对有病毒复制但血清ΑLT水平持续正常或轻微升高患者，不需要进行抗病毒治疗，只需密切随访，每3—6个月进行肝细胞癌( HCC)监测。
但如果患者存在进展性肝纤维化或肝硬化则需考虑治疗。
对有病毒血症且ΑLT在正常高限或轻微升高患者，若年龄大于40岁，应进行肝纤维化评估，包括肝活检或应用无创性肝纤维化诊断技术。
若患者血清ΑLT水平持续升高≥2×正常值上限( ULN)，同时HBeΑg阳性者HBV DNΑ>20 000IU/ml，或HBeΑg阴性者HBV DNΑ>2000 IU/ml，则应考虑开始抗病毒治疗。
EASL乙肝诊疗指南解读中文
2023-11-05•指南背景和目的•指南核心内容解读•指南亮点与特色•指南实践与经验分享•指南的局限性与不足目•总结与展望录01指南背景和目的•Easy-L乙肝诊疗指南是在中国制定的针对慢性乙型肝炎（CHB）的诊疗指南，旨在为临床医生提供标准化、规范化的诊疗建议，提高CHB患者的治疗效果和生活质量。
该指南的制定是基于大量的临床实践和专家共识，经过深入研究和广泛讨论后得出的。
指南的背景和制定目的•本指南适用于所有类型的慢性乙型肝炎患者，包括轻度、中度、重度以及代偿性和失代偿性肝硬化患者等。
指南的目标受众是临床医生，包括内科、感染科、肝病科、消化科等领域的医生，以及从事肝病治疗和研究的相关人员。
指南的适用范围和目标受众02指南核心内容解读乙肝的诊断主要依靠临床特征、实验室检查和影像学检查。
其中，临床特征包括乏力、纳差、腹胀等；实验室检查包括肝功能检查和HBV血清学检测；影像学检查可帮助判断肝脏形态及结构。
诊断标准首先根据患者的临床症状和体征初步诊断，然后进行实验室检查和影像学检查以进一步确认。
对于确诊的乙肝患者，还应进行病毒基因分型、病毒载量等检测，以制定合适的治疗方案。
诊断流程乙肝诊断标准及流程治疗方案根据指南，乙肝的治疗方案主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝和对症治疗。
其中，抗病毒治疗是关键，可有效抑制病毒复制，减轻肝组织损伤，改善肝功能。
用药原则抗病毒药物应尽早使用，并遵循口服给药、按疗程治疗的原则。
同时，应根据患者的病情和基因分型选择合适的药物，并注意观察药物的不良反应。
乙肝治疗方案及用药原则监测在治疗过程中，应定期监测患者的肝功能、病毒载量、肝脏影像学等指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。
评估根据监测结果，评估患者的病情和预后。
对于治疗效果不佳的患者，应及时调整治疗方案或更换药物。
同时，应关注患者的心理健康状况，及时进行心理疏导和支持。
乙肝治疗过程中的监测与评估03指南亮点与特色Easy-L乙肝分类系统经过优化和更新，更加科学、实用和符合现代医学标准。
EASL 2012乙肝指南中文翻译版
万方数据万方数据万方数据万方数据垦隧煎盈瘟堂篮塑痘堂盘查垫堕生ｇ旦蔓堑鲞筮！塑坦』鱼垡墅趔！避堕：妞婴：坠！：堑：№：璺周时评估血清ＨＢｖＤＮＡ水平以验证初始应答。
・对于ＨＢｅＡｇ阳性患者，需监测治疗２４周、镐周和治疗后２４周时ＨＢｅ触和抗．ＨＢｅ。
ＨＢｅＡｇ血清转换合并血清ＡＬＴ正常和血清｝ⅡⅣＤＮＡ低于２０００ＩＵ／ｍＬ（大约１００００拷贝／ｍＬ），即３．３ｌ啮。
吖ＩＩｌＬ是最想得到的转归（Ａ１）。
随访期间采用实时ＰｃＲ法检测不到血清邮ｖＤＮＡ是最理想的转归，因为其与ＨＢ＆鲰消失的概率密切相关。
采用ＰＥＢ婀Ｖ或ＮＵｃｓ治疗的ＨＢｅ缸阳性患者，如果发生邸ｅＡｇ血清转换，需要接受长期随访，因为有发生ＨＢｅＡｇ血清转换逆转或转为｝ｍｅＡｇ阴性ｃＨＢ的可能。
如果ＨＢＶ矾～检测不到，在发生咖ｅＡｇ血清转换后６个月须监测｝ｍ＆Ａｇ。
哪ｓＡｇ定量分析仍然只是一种研究工具。
一旦出现原发无应答，即１２周时邶Ｖ删Ａ较基线下降不到ｌ１０罾吣，应停止Ⅱ；Ｎ治疗，换用一种Ｎｕｃｓ（Ｂ１）。
・对于ＨＢｅＡｇ阴性患者，在４８周治疗期间同样需要监测药物的安全性和有效性。
出现病毒学应答［哪ＶＤＮＡ＜２０００Ｉｕ／ＩｌｌＬ（大约ｌｏ０００拷贝／ｌＩｌＬ），即３．３ｋｏ吖ⅡｌＬ］与肝病得到缓解相关。
实时ＰｃＲ法检测不到ＨＢＶＤＮＡ是最理想的，因为持续应答与ＨＢｓＡｇ消失有关。
如果｝ⅡｊｖＤＮＡ检测不到，６个月后应检测邶出（Ｂ１）。
所有采用ＰＥ珏ＩＦＮ治疗的患者，都应监测ＩＦＮ相关副作用。
（２）咖ｅＡｇ阳性患者有限期的ＮＵ慨治疗：ＮＵ岱有期限治疗的目的是ＨＢｅ舷血清转换。
每１２局监测１次ｍⅣＤＮＡ。
发生ｍ出血清转换后２４一镐周可停药（Ｂ１），ＨＢ出血清转换后６个月应检测ＨＢ啦，ＮＵＣｓ治疗后很少发生瑚８Ａｇ消失。
（３）ＮＵＣｓ长期治疗：治疗１２周时应监测瑚ⅣＤＮＡ水平以确定发生病毒学应答，然后每１２周至２４周监测１次。
哪ＶＤＮＡ降低至实时ＰｃＲ法检测不到水平（即低于ｌＯ—１５ＩＵ／ｎｌＬ）是最理想的，可以避免病毒耐药的发生。
2012年欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南解读
2012年欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南解读王磊1，刘友德2（1．山东大学第二医院 感染/肝病科，济南 250033；2．烟台市传染病医院 肝病科，烟台 264001）基金项目：艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治“十一·五”国家科技重大专项（2009ZX10002-028）；山东省医药卫生科技发展计划（2009HZ036）通讯作者：王磊 Email：wlcrb@2012年欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver ，EASL ）在《肝脏病学杂志》（Journal of Hepatology ）上发表了《欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南》[1]（以下简称欧洲指南）。
该版指南是在2009年版的基础上修订的，指南部分的内容涉及治疗前的病情评估、治疗目标、治疗终点、治疗应答的定义、治疗的适应证、目前治疗的结果、治疗应答的预测、治疗策略：如何治疗、治疗失败、如何监测治疗和停药、严重肝脏疾病患者的治疗、肝移植后乙型肝炎复发的预防、特殊人群的治疗等13个方面。
该欧洲指南目录内容与2009年版相同；但对部分内容进行了更新。
本文就慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B ，CHB ）抗病毒治疗的若干热点问题，结合我国《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[2]（以下简称我国指南）做一解读。
1 继续强调了治疗前病情评估的重要性欧洲指南指出并非所有的慢性乙型肝炎病毒（H B V ）感染者都伴有丙氨酸氨基转移酶（ALT ）的持续升高，那些免疫耐受期的HBV 携带者和免疫控制期的非活动性HBsAg 携带者ALT 是持续正常的，但在HBeAg 阴性的CHB 患者也会有暂时的ALT 正常，所以长期随访监测是必需的，以便及时发现ALT 的升高。
随访不仅要监测肝脏生化学指标（肝功），还应监测HBV DNA 水平。
201X年版EASL慢性乙型肝炎管理指南 (2)
/10.1016/j.jhep.2012.02.010
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242;
Sorrell M et al. Annals of Internal Medicine 2009; 150:104-112;
ppt课件
9
关于“HBsAg阴性期”
• HBsAg消失后仍可有HBV低水平复制 • 血清HBV DNA一般不可测，抗-HBc阳性、抗-HBs阴性 • HBsAg自然消失在发生肝硬化之前，可改善预后、降低
肝硬化、失代偿期肝病和肝癌的发生 • HBsAg自然消失在发生肝硬化之后，或抗病毒治疗产生
的HBsAg消失，患者仍可能发生肝癌，需要监测HCC • 此期内发生免疫抑制，可导致HBV激活
解读2012年版EASL慢性乙型肝炎 病毒感染管理临床应用指南
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1
新版指南与2009年版的细微差异
2009版指南的文题
2012版指南的文题
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2
更新要点
• 流行病学 • 治疗目标和终点 • 应答的定义 • 治疗指征 • 治疗策略 • 如何监测治疗和停药时间点 • 严重肝病和特殊乙肝患者的治疗 • 尚未解决并需进一步研究的问题
Zoulim F et al. J Hepatol 2008; 48:S2-S19 .
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5
未治疗的慢性乙型肝炎随访数据
全球肝癌上升， 主 要 由 HBV/HC V引起，占所有 癌症的5%，约占 第5位
1. Fattovich G. Semin Liver Dis 2003;23:47–58. 4. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, et al. Gastroenterology 2004;127:S35–S50.
2019年整理乙肝防治指南解读精品资料.ppt
• 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群
• 65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV
12/27/2019
8
二、流行病学
• 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 • 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率
级别
定义
Ⅰ
随机对照试验
Ⅱ-1
非随机对照试验
Ⅱ-2
队列或病例对照分析研究
Ⅱ-3
多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验
Ⅲ
权威的观点及描述流. Hepatology,2004,39:1147-1171
12/27/2019
3
一、病原学
电镜下HBV颗粒
12/27/2019
HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA +++ ALT – 肝活检 -
HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活检 +++
非活动或 低复制期
非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -
为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg 阳性率分别为4.51%和9.51%
• HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜 及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证实
12/27/2019
9
2012EASL指南中文版
2012年EASL临床实践指南；慢性乙型肝炎病毒感染的处理欧洲肝脏研究学会前言我们对乙型肝炎（HBV）病毒感染自然史的了解及其相关疾病的治疗正不断改善，自2008年起草并在2009年早期发表的EASL临床实践指南(CPGs)[1]之后，已有新的资料可兹利用。
本文稿的目的是更新推荐意见，以优化慢性HBV感染的处理。
本CPGs并未充分涉及预防包括疫苗接种，另外，尽管认识提高，但不确定的区域仍然存在，因此，临床医师、患者以及公共卫生当局必须继续基于不断变化的证据作出选择。
背景流行病学与公共卫生负担全世界约1/3的人群有既往或现症HBV感染的血清学证据，其中3.5亿人为慢性HBV表面抗原（HBsAg）携带者。
慢性HBV感染的疾病谱和自然史是多样化并且是可变的，从非活证据和推荐意见分级 (改编自GRADE系统)证据分级注释标记高质量进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心。
A中等质量进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，B并且可改变评估。
低或非常低的质量进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要C影响，并且可能改变评估，任何疗效评估都是不确定的。
推荐意见分级注释标记强推荐意见影响推荐强度的因素包括：证据质量、推测的患者重要转归，和费用。
1弱推荐意见意愿和价值观具有可变性，或更多的不确定性，更可能的弱的推荐。
2推荐强度不确定，高费用或资源消耗。
动的携带者状态到进展性慢性乙型肝炎(CHB)，而后者可发展为肝硬化和肝癌(HCC) [2–4]。
HBV相关的终末期肝病或HCC的年死亡人数超过50-100万，并且占当前肝移植病例的5-10% [5–8]。
宿主和病毒因素，如合并其它病毒感染，特别是丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）或人类免疫缺陷病毒(HIV)、以及其他合并疾病如酒精滥用和超重，可影响HBV感染的自然史以及抗病毒策略的疗效[2–8]。
CHB可表现为e抗原(HBeAg)阳性或e抗原阴性的CHB。
2012年版EASL慢性乙型肝炎管理指南
病毒学应答— IFN/Peg-IFN治疗
IFN/Peg-IFN治疗时 – 原发无应答：未界定 – 病毒学应答：HBV DNA <2000 IU/ml（在治疗 6M、治疗结束时和停药后6、12M评价） – 停药后持久病毒学应答：停药后HBV DNA <2000 IU/ml 12个月以上
病毒学应答－－NAs治疗
NAs治疗时
– 原发无应答：治疗3M时HBV DNA下降<1 Log10 IU/ml – 病毒学应答：灵敏的PCR方法检测不到HBV DNA（治疗中依
据不同的疾病严重程度及不同的NA药物，每3－6M评价一次） – 部分病毒学应答：依从性好的患者在至少6月治疗后， HBV
DNA下降>1 Log10 IU/ml，但仍可检测到 – 病毒学突破：指HBV DNA水平较治疗中最低值确证升高1
Liver Dis 2006;26:130–141.
慢性HBV感染自然史
1. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol (2012), /10.1016/j.jhep.2012.02.010.
1
较弱建议
首选方案及价值有可变性，或更加不确定、更加可
能给出较弱的建议。该建议的不确定性更高、治疗
2
费用更高或资源消耗更多
1. Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, et al. Chest 2008;133:123S–131S. 6. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al. Br Med 2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R et al. Br Med J 2008;336:1049–1051. J 2008;337:744. 3. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Br Med J 2008; 336:1170–1173. 7. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Br 4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Br Med J 2008;336:995–998. Med J 2008;336:1106–1110. 5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. Br Med J 2008;336:924–926.
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应答的定义（病毒学应答）
IFN/PEG-IFN
原发性无 • 应答 病毒学应 答 部分病毒 学应答 无定义 HBV DNA降低到 2000IU/ml以下 无定义
NA
治疗3个月后，HBV DNA从基 线水平下降小于1log10 IU/ml HBV DNA下降到用灵敏的PCR 测不到水平 治疗6个月或以上时HBV DNA 从基线水平下降大于1log10 IU/ml但还可检测到 治疗过程中HBV DNA从最低水 平升高超过1log10 IU/ml。
治疗及肝穿的指证
• 免疫耐受患者（HBeAg阳性、 HBV DNA高水平、ALT持续正常） • 30岁以下无肝病证据，也没有HCC和 肝硬化家族史者，不需要立即进行肝 活检或治疗。至少每3~6个月随访1次 （B1）。 • 30岁以上和/或有HCC或肝硬化家族 史者，要考虑肝活检或治疗。
治疗及肝穿的指证
病毒学突 破
无定义
治疗后持 续应答
治疗结束后至少12个 同左 月HBV DNA降低到 2000IU/ml以下
治疗的适应证
• 对HBeAg阳性或阴性的CHB，治疗的适 应证是一样的，主要基于以下三个条件的综 合（A1）： • 1、血清HBV DNA的水平（>2000 IU/ml） • 2、血清ALT水平（>正常值上限（ULN） • 3、肝病的严重程度（中至重度活动性坏死 炎症和/或至少中度纤维化时—肝穿或无创 性检查证实） • 符合以上1、2、3条或其中的1、3条时就
当前治疗的结果
应答的预测
• 1.治疗前的因素
病毒载量
INF
肝炎活动 度 ＜2 × 108 IU/ml >2～5ULN 至少A2 ＜2 × 108 IU/AB型比CD型 好 不影响
NA
应答的预测
• 2.治疗过程中的因素
病毒载量 HBsAg水平
INF NA
文章来源：
内容概要
• • • • • • 1.前言 2.背景 2.1 流行病学和公共卫生负担 2.2 自然史 3.方法学 4. 指南
慢性HBV感染自然史
慢性HBV感染自然史
证据和推荐意见的分级
指南考虑到的问题
治疗前评估
• 评估肝病的严重程度指标（A1） ： • 肝功能；血常规 ；B超 • HBV-DNA检测 推荐实时PCR（real-time PCR) • WHO规定的单位是IU/ml，×5＝copies/ml • 排除其他引起慢性肝病的原因：HDV HCV HIV HAV（甲肝抗体阴性是要注射疫苗）酒精性、自 身免疫性、代谢性肝病（脂肪肝） • 肝穿 有明确的肝硬化的病人或治疗不须考虑病 人的坏死及纤维化程度时可以不做肝穿 • 非侵入性评估肝纤维化：血清肝纤维化指标 、 • 瞬时弹性图
12周<20,000 IU/ml 24周（LAM、LdT）不可测 48周（ADV）不可测
12周< 1500 IU/ml 下降
治疗策略：使用长效干扰素或核 苷类药物的有限疗程或核苷类药 物的长疗程治疗
• 干扰素具有免疫介导控制HBV的作用，脱离治疗 后获得持续的病毒学应答。禁忌症是失代偿期肝 硬化或自身免疫性疾病以及那些没有控制的严重 抑郁或精神病患者。
治疗目标
• 最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞 炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏 失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发 生，从而改善生活质量和延长存活时间。
治疗终点（A1）
• 理想终点（ideal end point）是指HBeAg 阳性和阴性患者，在停止治疗后持续乙肝表 面抗原（HBsAg）消失，伴或不伴血清学转 换为抗-HBs。 • 满意终点（satisfactory end point）是指 基线HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转 换以及基线HBeAg阴性患者，在停止治疗后 持续病毒学和生化学应答 • 最必须达到终点（most desirable end point)是指未发生HBeAg血清学转换的 HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，在长
治疗及肝穿的指证
• 明显活动的CHB患者（ALT>2×ULN 和 血清HBVDNA>20000 IU/ml ）的 HBeAg阳性和阴性患者即使没有肝活检， 也可开始治疗（B1）。 • 代偿期肝硬化患者：若HBV DNA可检出， 即是ALT正常也建议抗病毒治疗（B1）。 • 失代偿性肝硬化患者：若HBV DNA可检 出，则要立即开始应用NAs抗病毒治疗随 着病毒复制得到抑制，临床结局获得显著
治疗策略
• ETV和TDF是强效HBV抑制剂，有较高的耐 药基因屏障，作为单药治疗的一线用药（A1） • LdT是较强的HBV抑制剂，但耐药基因屏障 低，在基线病毒量高的患者或治疗24周HBV DNA不转阴的患者中耐药率高。
治疗策略
• 有限疗程治疗：试图在脱离治疗后取得 持续的病毒学应答 • Peg-干扰素α 已替代普通干扰素治疗 CHB（每周1次皮下注射），疗程48周， 可用于HBeAg阳性和阴性患者。 • 不推荐PEG-IFN联合NA的治疗 • 有研究发现PEG-IFN联合LAM在 治疗后的病毒学应答及血清转换不提高， PEG-IFN联合LdT出现了多发性神经病。
应答的定义
• 包括生化学应答、血清学应答、病毒学应 答、组织学应答 • 生化学应答：ALT恢复正常。分为治疗结束 时的应答及治疗结束后的应答，后者的定义 是治疗结束后1年内每3个月复查一次ALT， 均维持正常（B1） • 血清学应答： • a.HBeAg的血清学应答：指HBeAg阳性 的慢性乙型肝炎患者出现HBe血清学转换 • b.HBsAg的血清学应答 ：所有慢乙肝的 患者出现HBs血清学转换
• HBeAg 阴性患者ALT水平持续正常、HBV DNA水平在2000~20000 IU/ml、没有任 何肝病证据者，不需立即进行肝活检或治疗 （B1）。 • 随访：每3 个月进行ALT检测，每6～12个 月进行HBV DNA检测，至少3年。3年后， 应像对待非活动性慢性HBV携带者一样，进 行终身随访（C1） 。 • 对这些病例应用无创性方法如瞬时弹性成像， 进行纤维化严重度的评估可能有用（C2）。