高血压病逐次随访记录登记表
高血压患者随访服务记录表
□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数（kg/㎡）
／
／
／
／
心率（次/分钟）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
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日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
下一步管理措施
1常规随访
2第1次控制不满意2周随访3两次控制不满意转诊随访
4紧急转诊□
1常规随访
高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止
8四肢发麻9下肢水肿
□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□
目前用药情况
药物名称1
高血压随访表(模板)
□ 1
辅助检查※
服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
1
1 □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
详细住址： 附件 联系电话：
身高 既往病史
高血压病患者随访服务记录表
姓名：张新龙 随访日期 随访方式 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 症 状 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压（mmHg） 体重（kg） 体 征 体重指数 心率 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 摄盐情况（咸淡） 心理调整 遵医行为 7次/周 7次/周 0/0 支 / 克 30分钟/次 60分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/分钟 次/分钟 次/分钟 次/分钟 150/80 mmHg 89 kg / mmHg kg / mmHg kg / mmHg kg 性别：男 族别：汉族 2016年3月 年龄：76岁 日
1
身份证号码：650106198402131314 2016年6月 日 2016年9月 日
编号□□□—□□□□□ 2016年12月 日 □
1 门诊 2 家庭 3 电话
1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：
高血压出院患者健康管理随访记录表
高血压出院患者健康管理随访记录表
个人基本信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 家庭住址：
随访信息
- 随访日期：
- 随访方式：
- 随访医生：
主要内容
1. 生活方式指导：
- 饮食指导：
- 运动指导：
- 戒烟限酒：
- 心理调整：
- 相关知识普及：
2. 用药情况：
- 药物名称：
- 用药方法：
- 用药剂量：
- 不良反应：
3. 监测指标：
- 血压情况：
- 心率情况：
- 血糖情况：
- 血脂情况：
4. 定期检查：
- 心电图：
- 超声心动图：- 血常规：
- 尿常规：
- 肝功能：
- 肾功能：
- 血液生化指标：
5. 辅助检查：
- 冠心病评估：
- 脑血管病评估：
- 肺部评估：
问题及建议
- 问题：
- 建议：
随访评价
- 随访效果：
- 是否达到预期目标：
下次随访计划
- 随访日期：
- 随访方式：
- 重点关注事项：
以上是一份高血压出院患者健康管理随访记录表的模板，根据实际情况和具体要求，您可以根据模板填写相关信息，并根据患者的实际情况进行修改和补充。
记得保存备份并妥善保管相关文件。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
（应以当年度为完整一张，不能夸年度）高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□口-□□口□口填表说明1 •本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（卅），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3 •生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“xx次/周，xx分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“x克/天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6•药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7•此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压随访服务记录表及填表说明
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
其他药物
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
高血压患者随访服务记录表(带中医)
□5.经常慢步 (户外活动);
□6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
□7.高血压健教处方
□8.中药:滋阴潜阳
滋阴清热
平肝健脾化痰祛浊
活血化瘀
□9.体质调养
□1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)
□2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)
平肝健脾化痰祛浊
活血化瘀
□9.体质调养
□1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)
□2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)
□3.饮食调护(低盐:成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 )
□4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
□5.经常慢步 (户外活动);
其他药物
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
高血压中医健康管理服务随访表
姓名：性别：出生年月日：
住址：联系方式：
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
体
质
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特禀质
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg)
高血压随访表
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药。
高血压、糖尿病患者随访服务记录表
个人收集整理仅供参考学习高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□□□□□填表说明1 •本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
资料个人收集整理，勿做商业用途2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。
资料个人收集整理，勿做商业用途3•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。
资料个人收集整理，勿做商业用途日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
资料个人收集整理，勿做商业用途运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“xx次/周，xx分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
资料个人收集整理，勿做商业用途摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划V”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
资料个人收集整理，勿做商业用途心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4•辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
高血压、糖尿病患者随访服务记录表 2
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数/ / / /足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。
高血压患者随访表
/支/天
/支/天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
运动
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
饮食
心理调整
遵医行为
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
实验室检查
用药情况
服药值从性
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
药物名称1
用法1
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法2
每日次
每次mgLeabharlann 每日次每次mg每日次
每次mg
药物名称3
用法3
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法4
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物副作用
1无2有
1无2有
1无2有
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
高血压患者随访表
姓名： 编号
随访日期
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
症状：
1：头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿
其他
其他
其他
体征
血压mmoHg
高血压随访记录表
随访方式
1.门诊2.家庭3.电话
( )
症状
1.无症状2.头痛头晕3.恶心呕吐4.眼花耳鸣5.呼吸困难6.心悸胸闷7.鼻衄8四肢发麻9.下肢水肿10其它
( )
体征
血压
体重
身高
心率
生活方式
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动( )次/周( )下次/周 Nhomakorabea( )分钟/次( )下分钟/次
摄盐情况
1.轻2.中3.重/1.轻2.中3.重
心理调整
1.良好2.一般3.差
( )
遵医行为
1.良好2.一般3.差
( )
用药情况
药品名称1：每日：次每次：mg/片/粒
药品名称2：每日：次每次：mg/片/粒
药品名称3：每日：次每次：mg/片/粒
下次随访时间
随访医生
高血压随访记录表
姓名：性别:年龄：电话：
新版高血压患者随访服务记录表
精品文档. 高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数（BMI)kg/㎡）／／／／心率（次/分钟）其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。
高血压随访登记表
高血压随访登记表 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
身高： 住址：
目前症状：
其他： 血压： / mmHg 体重： Kg 管理目标： Kg
BMI ： Kg/㎡ 心率： 其他： 吸烟： 支/日 饮酒： 两（ 白、红、黄 ）酒 每周运动： 次，每次时长： 分钟 运动目标 次/周 时长 分钟/次 食盐 克/日 心理 遵医： 血脂：胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白
辅查： 体检时间 服药： 不良反应1、 2、 3、 转诊：是□否□ 转诊原因： 转诊机构 危险因素： 下次预约时间： 年 月 日 医生：
……………………………………………………………………………………………………
糖尿病随访登记表 随访日期 随访方式姓名： 年龄： 身高： 住址： 目前症状： 其他： 管理组别： 转归： 血压： / mmHg
体重： Kg 目标体重： Kg BMI ： Kg/㎡ 足背动脉： 其他： 吸烟： 支/日 饮酒： 两（ 白、红、黄 ）酒 每周运动： 次，每次时长： 分钟
运动目标 次/周 时长 分钟/次 主食： 克/日 心理 遵医： 空腹血糖： mmol/L 糖化血红蛋白： % （日期时间： ） 血脂：胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 其他： 服药依从性 不良反应 低血糖反应 用药情况： 此次随访分类： 转诊：是□否□ 转诊原因： 转诊机构 下次预约时间： 年 月 日 医生：。
高血压、糖尿病患者随访服务记录表
轻/中/重 /轻/中/重 轻/中/重 /轻/中/重 轻/中/重 /轻/中/重
1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □
遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □
辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类
药物名称1
1规律 2间断 3不服药 □ 1规律 2间断 3不服药 □ 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 □
□
1无 2有__________ □ 1无 2有__________ □ 1无 2有__________
1无 2有__________ □
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1控制满意 2控制不满意 1控制满意 2控制不满意 1控制满意 2控制不满意 1控制满意 2控制不满意
高血压患者随访服务记录
姓名：
随访日期
年月 日
年月 日
编号：□□□-□□□□□
年月 日
年月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
症 状
4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发木
其他药物
用法用量 每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
9下肢水肿
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高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。