2016年结直肠癌NCCN指南更新
NCCN结肠癌指南
NCCN结肠癌指南结肠癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率在全球范围内都较高。
NCCN的指南基于当前最新的研究和临床实践，根据结肠癌的分期、病理类型、患者的特定情况和偏好等因素，提供了全面的治疗建议。
指南的内容包含了结肠癌的诊断、治疗和随访等方面。
在结肠癌的早期诊断中，指南强调了结肠内镜检查的重要性，并给出了每个年龄阶段的筛查推荐。
对于已经确诊的结肠癌患者，指南提供了根据肿瘤分期、患者年龄和健康状况等因素的治疗选择。
在手术治疗方面，指南详细说明了结直肠癌根治术的可能方法，包括开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助手术。
此外，指南还描述了手术前后的肿瘤分期评估和辅助治疗的考虑因素，以及手术后的恢复和随访计划。
对于晚期结肠癌患者，指南列出了根据肿瘤的分子改变和表型特征进行靶向治疗的选择。
针对不同的分子靶点，指南提供了特定的靶向药物治疗方案，例如EGFR抑制剂和微卫星不稳定性肿瘤的免疫治疗。
除了手术和药物治疗，指南还强调了多学科的团队合作和个体化的综合护理的重要性。
在结肠癌的治疗过程中，持续的病理学评估、康复支持和心理健康关怀被视为必要的组成部分。
此外，NCCN结肠癌指南还提供了一些特殊情况下的治疗建议，如老年患者、妊娠期患者和复发/转移性结肠癌患者。
指南还包含了一些实用工具和临床路径，以帮助医生和医疗保健提供者进行决策和管理。
总而言之，NCCN结肠癌指南是一份系统性和权威的临床实践指南，为医生和医疗保健提供者提供了最佳的结肠癌管理方案。
指南的内容涵盖了结肠癌的诊断、治疗和随访等方面，旨在提供个体化和综合护理的建议，以优化患者的疾病管理和治疗效果。
NCCN指南变更：结肠癌辅助化疗可缩短至3个月!
NCCN指南变更：结肠癌辅助化疗可缩短至3个月！结直肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤，根据世界卫生组织国际癌症研究所发布的数据，全球每年新诊断为结直肠癌的病例超过136万。
其中，结肠癌好发于直肠与乙状结肠交界处，以40-50岁年龄组发病率最高，男女比为2-3：1，发病率占胃肠道肿瘤的第3位。
结肠癌治疗方案的选择主要取决于肿瘤在结肠的位置，以及癌症的分期。
结直肠癌的治疗方法包括手术、化疗、生物疗法和放疗。
一些患者需要联合治疗。
手术和放疗属于局部治疗，切除或破坏结肠附近的癌症。
而化疗和生物疗法属于全身治疗，通过将药物注入血流，破坏或控制全身的癌症。
今年3月，在第23届NCCN年会上，美国国家综合癌症网络（NCCN）对结肠癌临床实践指南做出了一个重要调整，明确低危Ⅲ期结肠癌患者术后辅助化疗时间可以缩短。
这一改变是基于一项大型3期临床试验IDEA的研究结果。
在IDEA研究中，研究者根据临床医生及患者选择，随机分配12 834例患者接受3个月或6个月奥沙利铂为主辅助化疗方案（FOLFOX或CAPEOX方案），分析3个月化疗疗效是否不劣于6个月化疗。
研究结果显示，在接受FOLFOX(氟尿嘧啶，亚叶酸和奥沙利铂)或CAPOX方案（卡培他滨和奥沙利铂）辅助治疗的Ⅲ期结肠癌患者中，3个月治疗与6个月相比，在总体人群中没有证实其非劣效性。
然而，在接受CAPOX方案治疗的患者中，3个月的治疗效果与6个月的疗效相似，特别是在低风险亚组中。
更重要的是，缩短化疗时间可显著降低神经毒性。
3个月治疗组相比于6个月组，其神经毒性发生率显著降低（FOLFOX：17% vs. 48%;CAPEOX：15% vs. 45%;P<0.0001）。
NCCN指南根据风险分型对Ⅲ期结肠癌辅助治疗给出了不同的治疗策略：(1)病理分期为T1-3N1的Ⅲ期低危人群，优选CAPEOX 3个月或FOLFOX 3-6个月辅助治疗。
(2)病理分期为T4N1-2和T任何N2的Ⅲ期高危人群，优选CAPEOX 3-6个月或FOLFOX 方案6个月治疗。
结直肠癌NCCN、NICE指
中国人结直肠癌与西方人比较有3个流行病学特点：
1、直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5∶1；
2、低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占75%， 大多数直肠癌可在直肠指检时触及； 3、青年人(<30岁)患者比例较高，约占15%。 但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食 结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。
奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选 择一线未用过的恰当药物。对于ECOG评分为2的患者，可 采用5-FU或希罗达单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评 分≥3）者可积极给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼 痛、营养支持等。
• 指南辅助化疗部分最重要的更新就是正式增加了对70 岁
以上老年Ⅲ期患者以及所有Ⅱ期患者（含高危Ⅱ期）使用 奥沙利铂作为辅助化疗的警告，因为现有证据未能证实奥
医疗质量和医疗安全, 2010年我国卫生部特制定了《结直
肠癌诊疗规范》(以下简称规范)。
NCCN、NICE指南与规范的主要区别?
• 我国与西方人在人种特点、医疗体制等方面 存在差异。为此, 我国医务工作者在临床诊 疗中主要以卫生部CRC诊疗规范为蓝本, 参 照美国NCCN指南的进展开展工作。但正如
主要区别?
• 该规范和国外指南如NCCN、NICE指南的区别 在于，本规范充分考虑到了我国结直肠专科医师的
需求和CRC的诊疗现状, 并在未来的临床诊疗中具
有部分法律法规效应, 而NCCN、NICE指南则侧重 于技术层面的建议。那么，这3个临床实践指南在 CRC的诊治方面都有哪些异同点呢? 通过认真比较 发现, 主要有如下几个方面:
结直肠癌的folfox化疗方案
以FOLFUHD方案为基础的 FOLFOX方案
FOLFOX3方案:OXA 85 mg/m2 IVgtt 2h d1，CF 500 mg/m2 IVgtt d1-2，5-Fu 1.5-2g/m2 civ （持续 静脉滴注）d1-2；q2w FOLFOX3方案OXA减量至85mg/m2，5-FU/LV用法同 FOLFOX2，以期获得较低的毒性反应，临床试验结 果显示其客观有效率20%，中位无进展时间6个月， 中位生存期10个月，3-4度中性粒细胞减少20%，2 度周围神经毒性13%。与FOLFOX2方案相比毒性反 应减少，但有效率降低，分析原因可能与OXA减量 或者病例选择有关。
MOSAIC 研究是一项国际多中心随机对照Ⅲ期临床研 究，共入组 2246 例Ⅱ、Ⅲ 结肠癌的术后患者，随机 分到 FOLFOX４方案组和 DeGramont 方案组，2015 年发表在 JCO 上的结果显示，经过 9.46 年的随访， 两组的 10 年 OS 为 71.7%、67.1%，III 期患者获益更 显著，10 年 OS 分别为 67.1%、59.0%。 研究结果表明 FOLFOX4 显著改善患者无病生存期 （DFS），通过降低辅助化疗后前 3 年内的复发率并 转化为长期的 OS 获益。
◆1942年，氮芥在恶性淋巴瘤治疗上首次取得疗效，揭开了 肿瘤治疗新的篇章。20世纪50年代,最早的结直肠癌化疗临床 试验开始出现，医生们尝试在术中、术后使用氮芥、噻替哌 等药物，但未取得任何疗效。 ◆直到1957年Charles Heidelberger合成5-氟尿嘧啶（5Fu），为结直肠癌治疗突破提供了药物基础。20世纪70~80年 代针对结直肠癌辅助治疗进行了大量的临床研究，但未能得 出统一的结论。 ◆1978年Waxmans首次报道CF（亚叶酸钙）作为dUMP（磷酸脱 氧尿嘧啶核苷酸）掺入的抑制增强剂可增强5-Fu的活性。 ◆20世纪80~90年代INT0089、NCCTG894651等多项研究支持5Fu/CF方案辅助治疗6个月成为当时Ⅲ期结肠癌辅助化疗的标 DeGramont方案(5-Fu/LV双周疗法 )：LV200 mg/m2.d，iv2h， dl~d2;5-Fu 400 mg/m2.d，先推注，接着5-Fu 600 mg/m2.d， 持续静脉滴注22h，d1~d2，q2w。 1997年法国的de Gramont组织协作组GERCOD提出LV与5-Fu推注 和连续灌注合用的48小时方案。经随机III期临床试验表明: De Gramont方案比Mayo方案更有效，毒性更小，但无延长总生 存期的证据。在 2010 年，NCCN 指南里删除了推注的 Mayo Clinic 方案。而 DeGramont 方案中添加奥沙利铂即就是后面 介绍的 FOLFOX4 方案。
结直肠癌治疗指南
整理ppt
8
同时性远处转移的直肠癌
（Rectal cancer with synchronous metastasis ）
可 切 除 仅 肝 或 肺 转 移 不 可 切 除
直肠切除+同时或分 期转移灶切除术 新辅助化疗 （2-3月）
放化疗
无肠梗阻或出血
有或即将梗阻；出血
pT1-2N0M1
化疗
pT3-4，any N,M1 或any T,N1-2,M1
ห้องสมุดไป่ตู้
FOLFIRI or 伊立替康＋西妥昔
临床试验或支持治疗，
单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型） 瑞格菲尼（regorafenib）
FOLFIRI or 伊立替康 FOLFOX or XELOX
西妥昔单抗or帕尼单抗（仅 KRAS野生型）± 伊立替康,
瑞格菲尼（regorafenib）
伊立替康+西妥昔单抗or帕尼单 抗（仅KRAS野生型）
肠腔累及<30%；
直径<3cm；
经
pT1，Nx,
cT1N0M0
边界清(>3mm)； 不固定； 距肛缘<8cm； 无神经脉管受累
肛
切缘阴性
切
pT1，Nx 有高
除
危因素或pT2Nx
定 期 复 查
无淋巴结受累；
中到高分化
pT1-2N0M0
cT1-2N0M0
经腹切除术
辅
pT3N0M0或
助
pT1-3N1-2M0
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
腹
腔
无肠梗阻或出血
或
加
腹
NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南
NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南在临床医学领域，NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南发挥着至关重要的作用，为医生和患者提供了有关各种癌症诊断和治疗的一致、全面的信息。
其中，直肠癌NCCN指南为医生和患者提供了有关该疾病的最新治疗信息和指导。
本文将对NCCN直肠癌指南进行解读，探讨其在直肠癌诊疗中的应用及其对患者治疗的指导意义。
NCCN指南是一个针对各种癌症的全面指南，包括直肠癌、乳腺癌、肺癌等多种类型。
该指南旨在提供医生在治疗各种癌症时所需的信息和指导，以便为患者提供最佳的治疗方案。
直肠癌NCCN指南包括多种治疗选项，如手术、放疗、化疗和免疫治疗等，根据患者的具体情况提供相应的推荐。
直肠癌NCCN指南在直肠癌的诊疗中具有重要指导意义。
首先，该指南为医生提供了基于最新证据的治疗选择，以确保患者接受最佳的治疗方案。
其次，指南还考虑到了患者的个人情况，包括年龄、健康状况、偏好等因素，为医生制定个性化的治疗计划提供了参考。
此外，NCCN指南还为患者提供了关于疾病管理、生活质量等方面的信息，帮助他们更好地应对疾病。
为了进一步说明NCCN指南在直肠癌诊疗中的应用，我们来看几个具体的案例。
例如，在一个案例中，一位年轻女性被诊断为早期直肠癌。
在接受了NCCN指南推荐的手术后，她很快恢复了健康，并按照指南的建议进行了后续的放疗和化疗。
由于遵循了NCCN指南的建议，她的治疗效果得到了保证，并且她在治疗过程中获得了良好的生活质量。
另一个案例是一位老年患者，他在被诊断为晚期直肠癌后，接受了NCCN指南推荐的化疗和免疫治疗。
尽管他的病情较为复杂，但由于遵循了指南的建议，他获得了显著的临床缓解，并且生活质量也得到了显著改善。
通过这些案例，我们可以看到NCCN直肠癌指南在临床实践中的实际应用及其效果。
它为医生和患者提供了清晰、实用的治疗指导，有助于确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。
2022美国一般风险人群结直肠癌筛查指南更新解读全文
2022美国一般风险人群结直肠癌筛查指南更新解读（全文）摘要近年来由于美国结直肠癌流行病学的变化，筛查循证医学证据的更新以及各种新兴筛查方式的出现，美国各相关行业协会，如：胃肠病学会、预防服务工作组等陆续对一般风险人群的结直肠癌筛查指南进行了更新。
这些指南在结直肠癌筛查的起止年龄、筛查方式及筛查频率等方面的推荐等级不尽相同，全面了解这些指南更新的要点以及不同指南推荐的异同，对于我国结直肠癌筛查工作的开展有重要的参考价值和借鉴意义。
结直肠癌是我国发病率居第3位，死亡率居第5位的恶性肿瘤［1］。
由于经济发展、生活方式改变及人口老龄化等原因，我国结直肠癌发病率以每年约4%的速度递增，超出全球年平均增长速度约2个百分点［2］。
在美国，尽管结直肠癌仍为发病率、死亡率排名第3的恶性肿瘤［3］。
然而得益于较早开展人群层面的结直肠癌筛查项目和危险因素控制，近年来美国的结直肠癌发病率和死亡率均呈持续下降趋势［4］。
因此，推动结直肠癌筛查和早期诊断，是降低我国结直肠癌发病率和死亡率迫在眉睫的一环，也是减轻人群疾病负担的关键所在［5-6］。
近年来，由于美国结直肠癌流行病学的变化，筛查循证医学证据的更新以及各种新兴筛查方式的出现，美国各相关行业协会陆续对一般风险人群的结直肠癌筛查指南进行了更新。
全面了解这些指南更新的要点以及不同指南推荐的异同，对于我国结直肠癌筛查工作的开展有重要的参考价值和借鉴意义。
本文着重阐述美国各行业协会对一般风险人群结直肠癌筛查的起止年龄、筛查方式与频率的指南建议的更新，并概述近年来各种筛查方式的循证医学证据。
一、指南更新本文将主要介绍以下5个美国行业协会针对一般风险人群结直肠癌筛查的最新指南建议,包括美国结直肠癌多学会工作组（U.S. MuIti-SocietyTask Force ,USMSTF \美国放射学学会（American College of Radiology , ACR ∖美国癌症协会（American Cancer Society , ACS ∖美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology , ACG ）和美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force , USPSTF ∖一般风险人群的定义在各指南中有细微不同，但总体一致，以最新更新的USPSTF指南为例，一般风险人群定义为〃无结直肠癌病史、腺瘤性息肉病史、炎性肠病史；无提高结直肠癌罹患风险的已知疾病史或家族遗传疾病史（如林奇综合征或家族性腺瘤样息肉病儿2017年USMSTF指南［7］更新，建议非非洲裔美国人的一般风险人群从50岁开始筛查（强烈推荐，中等质量证据\根据筛查方式性能、成本和接受度等，新版指南首次提出将不同结直肠癌筛查方式分为三线：一线包括结肠镜和粪便免疫化学测试（fecal immunochemical test, FIT ）;二线为CT 结肠造影（CT coIonography z CTC \粪便DNA-FIT（ stool DNA test with fecal immunochemical test, sDNA-FIT ）和乙状结肠镜;三线为胶囊结肠镜（colon capsule , CC）;不建议使用SEPT9甲基化来筛查结直肠癌。
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点(全文)
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点（全文）摘要2024年V2版《美国国家综合癌症网络结肠癌临床实践指南》的更新涵盖了诊断和治疗的多个领域，特别注重分子诊断技术的刷新、免疫治疗的最新进展以及综合治疗方案的调整。
在分子检测方面，指南推荐对疑似或已确诊的转移性腺癌病人进行更全面的基因分析，包括罕见基因突变/融合如POLE/POLD1、RET和NTRK的检测，并继续关注HER2、RAS、BRAF等基因突变。
对于循环肿瘤DNA（ctDNA）的应用，指南持保守态度，建议仅在临床试验中使用，并在Ⅱ、Ⅲ期及接受辅助治疗的病人中谨慎使用ctDNA监测。
治疗更新方面，推荐携带POLE/POLD1突变及错配修复功能缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）的病人接受免疫治疗，尤其适用于存在不可切除转移的情况。
同时，取消了抗表皮生长因子受体治疗对左半结肠肿瘤的限制，拓宽至所有适合的KRAS/NRAS/BRAF野生型病人，并将曲妥珠单抗的使用从RAS和BRAF野生型病人中解除限制，扩展到所有HER2扩增的结肠癌病人。
此外，针对dMMR/MSI-H型病人的术后辅助化疗也进行了重组和更新建议，明确了辅助化疗在提升生存率方面的潜在限制。
全球结直肠癌（colorectal cancer）流行病学数据显示，每年有1 931 590例新确诊的结直肠癌病例，而相关的死亡例数高达935 173例［1］。
2023年，美国新增153 020例结直肠癌病例和52 550例死亡病例［2］。
根据我国国家癌症中心统计，2022年结直肠癌发病率在城市地区癌症发病中居第3位，在农村地区癌症发病中居第2位［3］。
这些数据不仅反映了结直肠癌的高发趋势，也表明了急需采取更有效的预防和治疗措施。
在结肠癌临床研究和探索持续推进的过程中，如何及时准确地将风险评估、免疫治疗、靶向治疗等最新研究成果转化为临床实践至关重要，直接影响临床疗效和病人生活质量。
结直肠癌NCCN、NICE及ESMO 指南的对比分析和解读
结直肠癌NCCN、NICE及ESMO 指南的对比分析和解读王贵玉【摘要】结直肠癌的规范化治疗是患者得到正确合理治疗的一个重要保障.国外有很多重要诊断治疗指南指导结直肠癌的规范化治疗,其中影响力最大的指南分别是结直肠癌NCCN指南、ESMO指南和NICE指南.NCCN指南是由美国牵头制定的极具影响力的规范化治疗指南,ESMO指南是由欧洲肿瘤内科学会颁布,NICE指南是由英国国家卫生与临床优化研究所发布的成人结直肠癌诊断和管理临床实践指南.这三个指南在结直肠癌的诊断和治疗上存在着一些共同和不同之处,拟就其中的一些关注点进行分析解读,希望对我国的结直肠癌规范化治疗能起到一些参考借鉴作用.%It is important for patients with colorectal cancer to receive standard and reasonable treatment. There are many clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of colorectal cancer. However, the most influential guidelines are NCCN, ESMO and NICE guidelines. NCCN guidelines are the most world-renowned guidelines from National Comprehensive Cancer Network of the United States; ESMO guidelines are promulgated by the European Society for Medical Oncology; NICE guidelines are guidance of diagnosis and management for colorectal cancer issued by the National Institute for Health and Care Excellence of the United Kingdom. They are very similar in case management and treatment principles. However, there are still some differences in indications for drugs, treatment of hereditary colorectal cancer, laparoscopy indication and management of ileus. Here we discuss some of these differences and provide a reference for standardization of colorectal cancer treatment in China.【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2015(025)011【总页数】5页(P849-853)【关键词】结直肠癌;NCCN指南;ESMO指南;NICE指南【作者】王贵玉【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科,哈尔滨医科大学大肠癌研究所,黑龙江哈尔滨 150086【正文语种】中文【中图分类】R735.3王贵玉，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，肿瘤学博士，药学博士后，现任哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤中心副主任，结直肠肿瘤外科副主任，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员，中华医学会肿瘤学分会青年委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员，中国医师协会外科分会大肠癌专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会健康产业专业委员会大肠癌肝转移业委员会委员，第一届“中华肿瘤”明日之星，中国抗癌协会临床协作专业委员会青年委员，黑龙江省医学会肿瘤学分会委员兼秘书，黑龙江省民族医药学会肿瘤分会青年委员会主任委员，《中华结直肠疾病电子杂志》、《中华胃肠外科杂志》和《肿瘤研究与临床杂志》通信编委，《中华临床医师杂志》审稿专家。
NCCN结肠癌中文版指南V1修订
NCCN结肠癌中文版指南V1修订随着医疗技术的不断进步，结肠癌的诊断和治疗也在不断地发展。
为了更好地服务于临床实践，提高治疗效果，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的结肠癌治疗指南不断进行修订和更新。
最近，NCCN结肠癌中文版指南V1也进行了修订，以更贴近中国的临床实践和患者需求。
修订版指南主要对结肠癌的诊断、分期、治疗以及随访等方面进行了更新和改进。
在诊断方面，修订版指南强调了结肠镜检查的重要性，并建议在有条件的情况下进行基因检测，以便早期发现和预防结肠癌。
在分期方面，修订版指南引入了新的分期标准，更准确地评估患者的病情和预后。
在治疗方面，修订版指南详细介绍了手术、放疗、化疗和靶向治疗等多种治疗手段，并针对不同分期和患者情况提供了更为具体的治疗建议。
修订版指南还增加了随访方面的内容，以便更好地监测患者的病情变化和及时发现复发或转移。
与之前的版本相比，修订版指南具有以下特点：它更贴近中国的临床实践，考虑到了中国患者的特点和需求。
它引入了最新的研究成果和治疗方法，为患者提供了更为全面和个性化的治疗方案。
它注重实践性和可操作性，为医生和患者提供了更为具体和实用的指导。
NCCN结肠癌中文版指南V1修订版的发布为中国的结肠癌诊断和治疗提供了更为全面和实用的指导。
通过不断学习和应用该指南，医生和患者可以更好地了解结肠癌的病情和治疗方案，从而提高治疗效果和生活质量。
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居女性肿瘤的前列。
为了帮助医生和患者更好地诊断和治疗乳腺癌，NCCN （美国国立综合癌症网络）发布了《乳腺癌指南（中文版）》，并在近期完成了第一版的修订。
修订版指南在保持原有内容的基础上，对一些章节进行了更新和优化，以更好地适应当前的临床实践。
以下是修订版指南的主要更新内容：强调了早期筛查的重要性：指南建议，年龄在40岁及以上的女性应定期进行乳腺检查，包括乳腺B超、乳腺X线摄影等。
同时，对于有家族遗传史或既往病史的女性，应提前进行筛查。
从NCCN指南更新看靶向药物在结直肠癌肝转移新辅助治疗中的地位(最全版)
从NCCN指南更新看靶向药物在结直肠癌肝转移新辅助治疗中的地位（最全版）美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的结直肠癌部分自2004年开始第一次发布，其推荐意见每年都会根据结直肠癌领域的最新研究进展进行更新。
2017年最新版的NCCN结直肠癌指南中，把可切除结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CRLM）的新辅助治疗中化疗联合靶向治疗的推荐，修改为仅推荐单纯新辅助化疗[1]。
对于可切除的CRLM，2016年欧洲临床肿瘤学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南认为若肝切除为较为困难，或肝切除较容易但患者的临床危险因素评分为高危的患者，术前的新辅助可以采用化疗加靶向治疗[2]。
目前，EMSO指南与NCCN指南在可切除的CRLM新辅助化疗方案是否应该联合靶向药物的推荐意见上存在分歧，那么我们应该如何看待NCCN指南在这一问题上的更新，在临床实践中对于进行新辅助治疗的患者是否应该联合靶向药物呢？本文将针对靶向药物在新辅助治疗应用的研究进展以及我们对这个问题的认识进行系统的回顾与总结。
一、结直肠癌肝转移治疗策略的发展与变迁按照TNM分期CRLM是Ⅳ期，属于晚期病变。
20世纪80年代中期，学者们开始明确肝切除对于CRLM的治疗效果，到目前为止已有30余年。
随着肝转移切除技术的发展以及临床研究的不断深入，肝转移的可切除性的标准逐渐清晰。
目前，大量的肝切除的数据显示肝切除术后五年生存率可以达到40~50%，且肝转移切除的患者中20~25%通过切除可以获得治愈[3]。
现在，肝转移的外科切除已经成为CRLM的标准治疗。
但是，近年来众多研究发现肝转移切除术后患者存在着较高的复发率，且大部分患者的复发发生在手术后的1年之内。
2016年法国Adam教授回顾对其中心CRLM肝切除术后的生存情况进行分析，结果显示复发率高达79%；笔者回顾北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科CRLM患者接受手术切除后复发的数据，发现术后复发率为76%[4,5]。
第八版AJCC结直肠癌分期系统更新解读
3
第八版AJCC癌症分期系统纵览
1、TNM各阶段分期定义 2、临床/病理分期 3、循证医学证据等级* 4、影响预后的因素 5、附加指标 6、结直肠癌患者风险评估模型*
4
1、TNM各阶段分期定义
临床分期 Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b 原发肿瘤（T） 原发肿瘤无法评价 无原发肿瘤证据 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 肿瘤侵犯黏膜下层 肿瘤侵犯固有肌层 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 肿瘤穿透腹膜脏层 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结（N） Nx N0 N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2b 区域淋巴结无法评价 无区域淋巴结转移 有1-3枚区域淋巴结转移 有1枚区域淋巴结转移 有2-3枚区域淋巴结转移 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤沉积（TD）， 无区域淋巴结转移 有4枚以上区域淋巴结转移 4-6枚区域淋巴结转移 7枚及更多区域淋巴结转移 Nx N0 N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2b 病理分期 Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b
15
从传统“群体化”诊治到精准“个体化”医疗
影响预后的指标： CEA、TD、TRS、 MSI、PNI、RAS、 BRAF…… “原发肿瘤一区域淋巴 结一远处转移(TNM)” 的癌症分期系统 “非解剖学”的预后 风险和疗效预测评 价体系
结直肠癌患者风险 评估的模型
16
5
1、TNM各阶段分期定义
临床分期 Mx M0 M1 M1a M1b M1c
远处转移（M） 远处转移无法评价 无远处转移 有远处转移 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） 远处转移至一个以上的器官/部位，或腹膜转移 但没有腹膜转移 腹膜转移（无论是否合并其他器官部位的转移）
NCCN指南更新解读结直肠癌教学课件ppt
xx年xx月xx日
contents
目录
• 结直肠癌概述 • nccn指南更新内容 • 结直肠癌nccn指南更新解读 • 结直肠癌nccn指南更新临床应用 • nccn指南更新展望与讨论 • 结论
01
结直肠癌概述
结直肠癌定义与特点
结直肠癌是指发生在结直肠内的恶性肿瘤，具有细胞分化程 度高、生长快、易发生转移等特点。
生更容易选择最适合患者的治疗方式。
提高患者依从性
03
新指南对患者进行了全面细致的教育和宣传，提高了患者的依
从性和自我管理能力，有利于提高治疗效果。
结直肠癌nccn指南更新对提高患者生存率的影响
改善患者生存质量
新指南注重患者生存质量的提高，包括疼痛控制、情绪调节等 方面，帮助患者更好地应对疾病。
规范治疗流程
肠镜、CT、MRI、PET-CT等。
病理学检查
活检、细胞学检查等。
结直肠癌nccn指南更新后的治疗原则
01
手术切除
根据病情选择全肠切除术或局部肠切除术，同时注重淋巴结清扫和术
后的康复护理。
02
放疗和化疗
根据病情需要选择放疗和化疗，放疗可减轻疼痛并杀灭癌细胞，化疗
可延迟肿瘤进展并减轻症状。
03
内分泌治疗
新指南规范了治疗流程，使患者更有可能接受到正确的治疗， 从而提高了患者的生存率。
提高早期发现率
新指南提高了医生和患者对结直肠癌的重视程度，有助于早期 发现和及时治疗，从而提高患者的生存率。
பைடு நூலகம்
结直肠癌nccn指南更新对优化医疗资源的影响
减少医疗资源的浪费
新指南规范了检查和治疗流程，减少了不必要的医疗资 源使用，为患者节约了医疗费用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二、化疗药物及其相关用法
• 1、对于难治性mCRC患者新增细胞毒药物TAS102的推荐
• 全球多中心Ⅲ期RCT RECOURSE研究结果表明， 对于难治性mCRC患者（至少接受2个及以上标准 化疗失败或3个月内复发患者），与安慰剂对比， 单药应用TAS-102可明显延长患者OS、PFS，并 且延缓患者体能状态（ECOG评分）下降
Lynch综合征 遗传性非息肉病性结直肠癌
• Amsterdam标准Ⅰ ①家系中至少有3例经组织病
理学确诊的大肠癌患者，其中1例须是另外2例的 直系亲属;②大肠癌必须累及连续的两代人;③至少 有1例大肠癌患者发病早于50岁;④除外FAP（家 族性腺瘤性息肉病）
• Amsterdam标准Ⅱ(1999年)①家系中至少有3例
六、可切除同时/异时性肝和/或肺转 移患者，增加局部治疗手段
• 可切除的同时性/异时性肝和/或肺转移患者，在手 术的基础上新增如射频消融、微波消融、冷冻消 融、立体定向放疗等局部治疗手段的推荐。 • 手术切除仍是优选，并且认为无论是外科手术还 是局部治疗，如果不能对所有已知部位病变完全 切除/消融，是不推荐使用的。 • 有研究认为消融术可能对微小（﹤3cm）肝寡转 移病灶能够提供与手术等效的肿瘤学上完全根治。
谢谢！
一、分子标志物BRAF、MMR （MSI）
1.推荐所有mCRC患者进行BRAF突变状态检测。
2016版指南所有的mCRC患者行RAS和BRAF
突变状态检测；
2.BRAF V600E突变作为抗EGFR单抗疗效差
的预测指标的证据增加
MMR定义
• MMR：DNA错配修复系统：主要的MMR基 因有hMSH1-6和hMLH1-5等 • dMMR:错配基因修复缺失 • pMMR:错配修复正常 • 错配修复蛋白 • 1.Muts家族：MSH2／MSH3和MSH6等， • 2.Mutl家族：MLHl、MLH3、PMSl、 PMS2。
TAS-102
• Lonsurf （ trifluridine and tipiracil ）三氟尿苷 /Tipiracil盐酸盐片 • TAS-102是新型组合抗代谢药物，由核苷类似物 FTD(三氟胸苷，Trifluridine)与TPI(Tipiracil)组成。 FTD在DNA的复制时代替胸腺嘧啶直接溶入DNA 链，引起DNA的功能障碍，干扰癌细胞DNA的合 成；TPI可以抑制和FTD分解相关的胸腺嘧啶磷酸 化酶，从而维持FTD的血液浓度，减少FTD的降 解。
结直肠癌2016年NCCN指南更新
2016.5.18
主要内容
一、分子标志物BRAF、MMR（MSI）
二、化疗药物及其相关用法
三、可切除局部进展期结肠癌新辅助化疗模式
四、无高危因素II期结肠癌术后辅助化疗依据
五、新增直肠癌短程放疗这一新辅助治疗路径
六、对于可切除同时/异时性肝和/或肺转移患者，增
加局部治疗手段的推荐
FDA网站数据
• 与安慰剂相比OS 7.1：5.3月 • PFS 2：1.7月 • ⑴ 推荐剂量：35 mg/m2/次口服每天2次在 每28天疗程第1至5天和第8至12 天。 ⑵ 早晨和傍晚餐完成后1小时内服用 LONSURF。
• 新增奥沙利铂1mg/m^2/minute 输注速度的 推荐。 • JCO 2015ASCO年会专刊的有关奥沙利铂 输注速度的研究结果表明，奥沙利铂以 1mg/m^2/minute的速度输注，未增加速发 超敏反应等的发生率
• 2015年发表在N Engl J Med的一篇有关PD1单抗
疗效与MMR状态相关性的重磅研究结果表明，
dMMR的结直肠癌或非结直肠癌患者接受PD1单
抗疗效明显优于pMMR(错配修复正常）患者，因 此认为dMMR（MSI-H）可能是PD-1、PD-L1单 抗的疗效预测指标，推荐所有mCRC患者也进行 MMR（MSI）状态检测。
MSIቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• MSI：微卫星(microsatellite)广泛存在于原 核及真核生物基因组中，具有较高的遗传 稳定性，但在错配修复基因功能发生异常 时，子代细胞微卫星的重复核苷酸数量可 增多或减少，导致微卫星的长度不再保持 一致，这种现象称MSI。 • 错配修复基因发生突变或启动子甲基化可 引起DNA错配修复功能的降低，导致MSI
• MMR（MSI）检测人群
• 所有≤70岁确诊结直肠癌和﹥70岁符合Bethesda
诊断标准的患者预筛查Lynch综合征，都应该进
行MMR（MSI）检测，所有Ⅱ期患者、mCRC患
者也应进行MMR（MSI）检测； Ⅱ期 应进行MMR（MSI）状态检测检测，MSI-H （dMMR）预后好，不能从5-Fu单药辅助化疗中 获益。
三、新增可切除局部进展期结肠癌 新辅助化疗模式
• 在2016版指南（COL-2）中，对于局部可切除无 远处转移的临床分期为cT4b的结肠癌首次增加了 新辅助化疗的临床路径推荐。 • 2012年发表在Lancet Oncol杂志上的以探索可切 除结肠癌术前新辅助化疗的可行性、安全性及有 效性的FOxTROT研究结果显示，对于可切除的 T4或高危T3的结肠癌患者，术前给予3个周期的 OxMdG(folfox)方案化疗，然后手术，术后再进行 9个周期的OxMdG方案化疗，与直接手术，术后 进行12周期OxMdG方案辅助化疗相比，提高了 R0切除率
四、无高危因素II期结肠癌术后 MMR（MSI）决定是否辅助化疗
• MSI-H或dMMR，则术后无需辅助化疗
• dMMR，则预后较好，且对5-Fu疗效不佳，术后
仅观察；如为pMMR，则给予5-Fu单药辅助化疗。
五、新增直肠癌短程放疗 这一新辅助治疗路径
• 对于T3，N0或任何T，N1-2的直肠癌（T4 除外）新增短程放疗新辅助治疗的路径推 荐。5G*5f • Trial 01.04，结果表明对于无远处转移的距 肛缘﹤12cm的cT3直肠腺癌的新辅助治疗， 应用SC 3年局部复发率和5年远处复发率与 LC相似，5年RFS和OS及毒副反应上亦未 见差异。
2.基于PCR的MSI检测
• MSI国际研究合作组织推荐检测的五个位点 中Bat26、Bat25为单核苷酸重复序列 D5S346、D2S123和D17s250为双核苷酸 重复序列，也有研究推荐检测更多微卫星 。 位点。 • 确定MSI的标准为：>30％的位点不稳定为 MSI-H，10％～30％为MSI—L，<10％为 MSS。 • 二种符合率97.8%
MSI-H检测主要方法
• 1.免疫组化检测：一种或多种错配修复蛋白 的功能缺失可引起MSI-H，当肿瘤细胞出现 一种或几种错配修复蛋白核表达的丢失则 提示肿瘤为MSI-H • 4种主要的错配修复蛋白MLH1、MSH2、 MSH6、PMS2均已有稳定的商品化抗体， • 判读标准：“任何肿瘤细胞核表达即判为 该错配修复蛋白阳性”
MSI-H
• 人类基因组中的微卫星位点很多，1998年 MSI国际研究合作组织推荐对Bat26、 Bat25、D5S346、D2S123和D17S250五 个位点进行检测。 • 根据微卫星位点不稳定的数量将结直肠癌 分为高频MSI(MSI-H，具有两个或两个以上 位点改变)、低频MSI(MSI—L，仅有一个位 点发生改变)以及微卫星稳定型(MSS，没有 位点发生改变)
经病理证实的HNPCC相关癌(结直肠癌、子宫内 膜癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌)，其中1例须是 另外2例的直系亲属;②须累及连续两代人;③至少 1例患者发病早于50岁;④除外FAP。
• Bethesda标准(2004年)①50岁前诊断结直肠癌; ②发现同时性、异时性结直肠癌及HNPCC相关 肿瘤，无论发病年龄;③<60岁结直肠癌患者中检 测到微卫星高度不稳定(MSI-H)，肿瘤周围淋巴 细胞浸润，克罗恩病样淋巴细胞反应，黏液或印 戒细胞癌，髓样组织分化;④在≥1例一级亲属诊断 HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠癌;⑤在≥2例 一级、二级亲属诊断HNPCC相关肿瘤家族中发 现结直肠癌。