肠梗阻相关知识

Intestinal Obstruction
李立
概述
定义：肠梗阻(Intestinal obstruction)
是不同原因引起的一组临床症候群， 其特点是肠内容物不能顺利通过肠 道，从而引起一系列病理生理变化 和临床症状。
流行病学
外科常见急腹症，占急腹 症的15%。是外科四大急 腹症之一，在农村基层， 就诊率仅次于阑尾炎。
穿孔
▪病理生理-急性全身改变
▪ 体液丧失 ▪ 进少吐多纳少渗多，水(血液浓缩)、
电解质(低钾低钠)及酸碱平衡(酸中毒) 失调 ▪ 腹腔感染及毒血症 ▪ 休克：低血容量性＋感染中毒性 ▪ 呼吸循环泌尿系统功能障碍
▪病理生理-慢性改变
▪ 慢性局部改变 ▪ 梗阻近侧肠管扩张肥厚＋梗阻远侧
肠管萎缩变细。
病因和分类
血运性肠梗阻
肠系膜血管栓塞
血运障碍
肠系膜血管血栓形成
Hale Waihona Puke 肠麻痹▪诊断程序3 绞榨否?
▪ 初期十有一二,晚期条条具备! ▪ 整个观察/治疗过程中均要确定 ▪ 临床症状体征仍然最重要
鉴别诊断
输尿管结石 卵巢囊肿蒂扭转 急性坏死性胰腺炎
▪1
▪ 发病急剧，腹痛剧烈，呈持续性 伴阵发性加重
▪ 腹痛部位相对较固定，伴阵发加 重时往往也由此部位开始
炎症性狭窄、肿瘤等。
▪诊断程序2 动力性？
▪ 全腹膨胀明显 ▪ 轻度胀痛为主 ▪ 肠蠕动弱 ▪ X片大小肠均匀扩张 ▪ 常继发于全身感染如败血症、腹腔感染如空腔脏
器穿孔急性全腹膜炎、腹膜后感染、水电解质酸 碱平衡紊乱如低钾低钠酸中毒、呼吸衰竭和尿毒 症等疾病终末期、脊柱或骨盆骨折、腹部大手术 后、长时间麻醉后、腹膜后外伤血肿、铅中毒和 肠动力药物中毒。
▪诊断程序5 完全否？
▪ 完全性：腹痛剧烈且逐步加重不缓解或没有缓解 间期、呕吐较早、腹胀较重、肛门完全停止排气 排便、X线梗阻部位以上肠管明显扩张充盈。
▪ 所谓完不完全一是看起病和病情发展过程，有些 慢性完全性梗阻或闭襻性梗阻的远端肠管有时尚 有少量残存气便、粘液、血水样便。二是时间性， 一般经验是急性起病者1－2天内完全气便闭、亚 急性或慢性起病者在其发展过程中连续3天以上 气便闭多为完全性梗阻。三是结合其它临床表现 体征。
腹胀
停止自肛门排气排便 及大便性状的改变
▪诊断程序2 哪一类？
▪ 机械性 ▪ 动力性 ▪ 血运性 ▪ 混合性(炎症性)
机械性肠梗阻(mechanical intestinal obstruction)
肠管堵塞：如寄生虫、粪块、粪石、
大胆石、异物等；
肠受压：如粘连、肠扭转、嵌顿疝、
肿瘤外压等；
肠壁病变：先天性肠道闭锁、
农村男性 22.87/10万 城市 0.87 /10万 年龄：>75岁，死亡率高
▪肠梗阻病理生理
▪ 急性局部改变 ▪ 急性全身改变 ▪ 慢性局部改变 ▪ 慢性全身改变
▪病理生理-急性局部改变
▪ 肠蠕动变化 ▪ 早期增强、后期减弱、最终消失 ▪ 肠管积气液 ▪ 胃肠道分泌液8000ml/d ▪ 肠内压变化 ▪ 淤血、渗血、血栓、坏死、溃破、
▪9
▪单纯性不全性肠梗阻观察 24-48小时无缓解迹象 、有 加重的临床症状体征和血生 化指标。
▪10
▪ 病情发展快或观察过程中病情 急转直下，早期或短期内出现 全身变化如脉搏加快、低血压、 休克且一般液体治疗反应差。
▪诊断程序4 在何处？
▪ 高位(小肠梗阻) ▪ 粘连 ▪ 低位(大肠梗阻) ▪ Ca
性大便、血性水样便 ▪ 提示已有肠粘膜损害，见于恶性
肿瘤、肠扭转坏死、肠套叠、缺 血性肠梗阻。
▪6
▪ 血性腹水，此时尤其要注意排除ANP， 可在查腹水淀粉酶同时先作B超后作CT， 如胰腺正常、腹水淀粉酶不很高，即 可排除
▪ 淡黄而混浊的腹水，但又不象胃十二 指肠溃疡穿孔(板状腹，腹胀不明显)， 往往是结肠梗阻或并发急性慢性穿孔。
肠蠕动丧失 肠管痉挛
内容物不 能正常运 行
▪诊断程序2 血运性？
▪ 如肠系膜缺血性疾病，并不少见 ▪ 部分患者有高血压冠心病风心病史， ▪ 多在大手术后数天突然发生 ▪ 腹痛持续而剧烈,水样血便 ▪ 严重的症状与早期轻微腹部体征和全身体征不相
称 ▪ 早期血象增高，腹腔血性液体， ▪ X片除大小肠胀气外常无明显梗阻征象 ▪ 后果严重 ▪ 常在再手术后反复发生。
流行病学
肠梗阻的病死率(case fatality rate)
年代
单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻
*1932
40%
92%
1953
6%
28%
1986
3%
25%（晚治） <8%（早治）
* 无静脉输液，无抗生素，无胃肠减压
流行病学
死亡率(Mortality)：
WHO提供资料(1990年)
总死亡率：1.2/10万，是阑尾炎的3.6倍 地域：农村 1.57 /10万，
病因和分类
麻痹性肠梗阻(paralytic obstuction)： 由于肠管失去蠕动功能以致肠内容 物不能运行。如急性弥漫性腹膜炎、 腹部创伤或腹部大手术后等。
肠道功能紊乱：急性肠炎 痉挛性肠梗阻
慢性铅中毒
动力性肠梗阻(dynamic obstruction)
神经反射 毒素刺激
肠壁肌 功能紊 乱
▪ 慢性全身改变 ▪ 营养不良 ▪ 闭襻性梗阻?
▪诊断程序1 是不是？
▪ 四大症状+全身改变 ▪ 单纯性机械性肠梗阻： ▪ 阵发性腹痛, ▪ 痛时有气串受阻感 ▪ 痛时伴肠鸣亢进 ▪ 痛时肠型和蠕动波 ▪ 腹部压痛但腹膜刺激征阴性 ▪ X-ray(4-6小时)多数液气平面
临床表现
四大症状
腹痛 呕吐
▪ 有时伴腰背部疼痛但不呈束博状 ▪ 腹胀但又不如胰腺炎。
▪2
▪ 体温升高,生而不降 ▪ 白细胞计数异常升高
▪3
▪ 不对称不均匀腹胀或肠型隆起， ▪ 固定压痛肿块孤立胀大肠襻
▪4
▪ 明显腹膜刺激征
▪ 尤其是早期观察到局限性腹膜 炎体征者更有意义
▪5
▪ 抽出棕褐色胃液或血性呕吐物 ▪ 肛门排出血性粘液、鲜红暗红血
▪7
▪ 呕吐早或剧烈恶心。 ▪ 小肠扭转
▪8
▪ X线孤立胀大肠襻且不因时间而改变位 置。小肠梗阻可见假肿瘤征、小跨度 卷曲肠襻、腹腔积液和腹膜炎征、空 回肠换位征、肠襻固定征、小肠显著 扩大征>6cm，小肠内长液平征>6cm， 结肠梗阻如乙状结肠扭转可见马蹄型 征肠襻>10cm、左下腹软组织块影、立 位两个肠曲内见2个巨大液平。