急危重症病人的观察与护理的 ppt课件
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急危重症病人的观察与护理的
急危重症病人的观察与护理的
如何及时发现变化 突然变化？ 还是变化突然被发现？
护士如何识别危重病人？
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Байду номын сангаас品资料
急危重症病人的观察与护理的
➢生命体征不稳定,病
情变化快
➢ 两个以上的器官系
统功能不稳定、减 退或衰竭
➢ 病情发展可能会危
及到病人生命
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急危重症病人的观察与护理的
▪ 正常值：96~100%
❖低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常 预测值低限
❖成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
分级 正常 轻度低氧血症 中度低氧血症 重度低氧血症
PaO2(mmHg)
80～100 60～79 40～59 ＜40
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， ❖ 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； ❖而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
❖BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg ❖组织灌注显著减少
❖高血压患者在原基础上下降40mmHg
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急危重症病人的观察与护理的
休克指数—— ❖ 休克指数＝心率/收缩压的比值 ❖ 〈0.5为表示血容量正常 ❖ ＝1为轻度休克，失血20％－30％ ❖ >1为休克 ❖ >1.5为严重休克，失血30％－50％ ❖ >2为重度休克，失血>50%
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急危重症病人的观察与护理的
❖ 案例： ❖ 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
急危重症病人的观察与护理的
脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
❖ 正常成人 60~100次/分； ❖如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、
脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、 电解质紊乱、药物中毒等。
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急危重症病人的观察与护理的
呼吸—— ❖ 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的
SaO2(%)
＞95 90～94 75～89 ＜75
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急危重症病人的观
⑴正常瞳孔
察与护理的
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
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急危重症病人的观察与护理的
❖ 正常神志清楚、对答如流，
❖ 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能 被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。
急危重症病人的观察与护理的
❖急诊入院（信息受限） ❖高龄（储备能力受限） ❖严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念
受限） ❖严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） ❖需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急
诊手术。 ❖严重的出血或需要大量输血。 ❖恶化或没有改善 ❖免疫不全
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声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 ❖正常 14 ~ 28次/分 ❖呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸
成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标
反映肺、全身及代谢异常
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急危重症病人的观察与护理的
血压—— ❖正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. ❖ 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
❖ 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
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体温—— ❖ 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ❖正常值为 36 ~ 37℃； ❖ 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ❖ 体温突然升高，多见于急性感染； ❖ 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ❖ 手术后吸收热一般不超过38℃。
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❖ 次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵 敏，直径3mm.
怎样对危重患者进行观察？
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急危重症病人的观察与护理的
观察 方法
观察 内容
感通通辅觉过过助器视医工官、疗具观触仪察观、器Ø班察叩设通、、备过阅听等交读等接 护Ø如士心用电自监己护的仪眼病监睛历测看各生、种 耳 触 行 等 本命 Ø等摸朵 为 的，血体 获来、 这听 方糖征取是、 生观法检临通家交了观鼻 理察测床过属流解察子 、患仪监与朋观病检Ø关病嗅病者检测可化患友察情查病情、理的验指Ø获的生者等发最双变意血标报情可取信基化手命识糖，及沟生告变全有息体其通原面征 提 因、经过Ø意及识心状理态
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❖。
护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
❖ 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。
❖ 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
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急危重症病人的观察与护理的
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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❖案例：
❖ 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
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➢生命体征不稳定,病
情变化快
➢ 两个以上的器官系
统功能不稳定、减 退或衰竭
➢ 病情发展可能会危
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▪ 正常值：96~100%
❖低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常 预测值低限
❖成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
分级 正常 轻度低氧血症 中度低氧血症 重度低氧血症
PaO2(mmHg)
80～100 60～79 40～59 ＜40
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， ❖ 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； ❖而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
❖BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg ❖组织灌注显著减少
❖高血压患者在原基础上下降40mmHg
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休克指数—— ❖ 休克指数＝心率/收缩压的比值 ❖ 〈0.5为表示血容量正常 ❖ ＝1为轻度休克，失血20％－30％ ❖ >1为休克 ❖ >1.5为严重休克，失血30％－50％ ❖ >2为重度休克，失血>50%
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❖ 案例： ❖ 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
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脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
❖ 正常成人 60~100次/分； ❖如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、
脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、 电解质紊乱、药物中毒等。
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呼吸—— ❖ 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的
SaO2(%)
＞95 90～94 75～89 ＜75
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⑴正常瞳孔
察与护理的
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
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❖ 正常神志清楚、对答如流，
❖ 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能 被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。
急危重症病人的观察与护理的
❖急诊入院（信息受限） ❖高龄（储备能力受限） ❖严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念
受限） ❖严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） ❖需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急
诊手术。 ❖严重的出血或需要大量输血。 ❖恶化或没有改善 ❖免疫不全
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声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 ❖正常 14 ~ 28次/分 ❖呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸
成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标
反映肺、全身及代谢异常
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血压—— ❖正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. ❖ 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
❖ 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
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体温—— ❖ 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ❖正常值为 36 ~ 37℃； ❖ 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ❖ 体温突然升高，多见于急性感染； ❖ 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ❖ 手术后吸收热一般不超过38℃。
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❖ 次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵 敏，直径3mm.
怎样对危重患者进行观察？
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观察 内容
感通通辅觉过过助器视医工官、疗具观触仪察观、器Ø班察叩设通、、备过阅听等交读等接 护Ø如士心用电自监己护的仪眼病监睛历测看各生、种 耳 触 行 等 本命 Ø等摸朵 为 的，血体 获来、 这听 方糖征取是、 生观法检临通家交了观鼻 理察测床过属流解察子 、患仪监与朋观病检Ø关病嗅病者检测可化患友察情查病情、理的验指Ø获的生者等发最双变意血标报情可取信基化手命识糖，及沟生告变全有息体其通原面征 提 因、经过Ø意及识心状理态
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❖。
护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
❖ 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。
❖ 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
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❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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❖案例：
❖ 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.