CRRT中的凝血和一体化抗凝
crrt凝血机制
crrt凝血机制
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种缓慢、连续清除体内水分和溶质的治疗方式，被广泛应用于危重病人的救治中。
相较于其他治疗方式，CRRT具有血流动力学稳定、溶质清除率高、利于营养支持和清除炎症介质等优势。
然而，CRRT治疗过程中可能发生凝血问题，这与生物不相容性引起的患者凝血系统激活、血流停滞、血液浓缩和动静脉壶中气液接触等因素有关。
此外，血液制品输入和患者的高黏滞状态也会增加凝血的可能性。
频繁凝血不仅会缩短有效治疗时间，增加治疗成本和医护人员的工作量，同时也会造成患者大量的血液丢失和需输血。
为了防止凝血的发生，使用抗凝剂是一种有效的措施。
抗凝剂可以根据其不同的抗凝机制进行分类。
其中，枸橼酸抗凝是一种体外抗凝技术，原理是通过枸橼酸鳌合血液中的钙离子抑制凝血过程以达到抗凝目的。
枸橼酸抗凝CRRT的优势在于抗凝发生在体外循环，不影响体内的凝血系统，不诱发透析出血，不导致血小板减少，具有更好的生物相容性，滤器寿命延长，可耐受长时间透析以增强透析充分性，常应用于高危出血倾向患者。
如需了解更多关于CRRT凝血机制的相关信息，建议咨询肾脏内科医生或查阅相关医学文献资料。
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理Crrt（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性血液净化技术，用于危重病患者的肾脏替代治疗。
枸橼酸是Crrt中常用的抗凝剂，其作用原理包括以下几个方面：1. 抗血小板聚集作用：枸橼酸可抑制血小板聚集，减少血小板与血管内皮细胞的黏附，从而防止血小板凝结物的形成。
这对于Crrt中的血液循环至关重要，因为凝血过程中产生的血小板聚集会导致滤器堵塞，降低血液流动性能。
2. 钙离子络合作用：枸橼酸可以与血浆中的游离钙离子发生络合反应，产生可溶的钙盐，阻断血液凝固过程中依赖于钙离子的酶促反应。
这种络合作用可以有效地抑制血液凝固系统的活化，从而减少Crrt过程中的凝血风险。
3. 抑制补体激活：枸橼酸还可以抑制补体激活，减少炎症反应。
在Crrt过程中，炎症反应往往是导致滤器失效的主要原因之一、枸橼酸的抑制作用可以降低血液净化系统与宿主免疫系统的接触，减少炎症因子的释放和补体系统的激活。
4. pH调节作用：枸橼酸在体内代谢后会释放出碳酸氢根离子，使尿液呈现碱性，从而有助于调节体内酸碱平衡。
Crrt过程中，患者常常出现代谢性酸中毒的情况，通过使用枸橼酸作为抗凝剂，并调整枸橼酸的剂量，可以帮助纠正酸中毒状态。
总的来说，枸橼酸在Crrt中的抗凝原理主要包括抗血小板聚集、钙离子络合、补体激活抑制和pH调节等多个方面。
通过这些作用，枸橼酸可以有效地减少滤器堵塞和血凝块形成的风险，同时降低炎症反应的程度，提高Crrt的安全性和稳定性。
因此，枸橼酸被广泛应用于Crrt中，成为一种重要的抗凝剂。
crrt治疗低分子肝素抗凝标准
crrt治疗低分子肝素抗凝标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：CRRT治疗是一种常见的重症监护治疗方法，用于急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
在CRRT治疗中，低分子肝素是常用的抗凝剂之一，用于防止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
在使用低分子肝素抗凝剂的过程中，需要严格遵循一定的标准和规范，以确保治疗效果和安全性。
一、CRRT治疗的适应症和禁忌症CRRT治疗适用于急性肾损伤、严重感染、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
禁忌症包括出血倾向、严重凝血功能障碍、广泛性血管内凝血等情况。
在确定使用CRRT治疗时，需要仔细评估患者的病情和血液凝血功能状态，避免出现不良反应。
二、低分子肝素抗凝剂的作用机制低分子肝素是一种抗凝药物，其作用机制主要是通过抑制凝血酶的活性，防止血液凝固。
在CRRT治疗中，低分子肝素可有效阻止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
低分子肝素还可减少血栓栓塞、循环系统的血栓形成，有助于维持病患的血管通畅。
1.根据患者的体重、病情和凝血功能状态等因素，确定低分子肝素的剂量和给药途径。
一般而言，CRRT治疗开始时需进行一次性大剂量的肝素给药，以建立有效的抗凝状态；继而采用维持剂量，适时调整剂量以维持治疗效果。
2.监测患者的凝血功能指标，包括APTT、PT、INR等，并根据实际情况调整低分子肝素的剂量，避免发生过度抗凝或凝血状态。
3.定期监测患者的血小板计数、凝血功能、血常规等指标，及时发现并处理可能的不良反应和并发症。
4.严格遵循护理规范，确保CRRT治疗过程中低分子肝素抗凝剂的安全有效使用，避免不必要的并发症和凝血异常。
四、低分子肝素抗凝剂的常见不良反应和处理方法1.出血：出现出血的患者应停止低分子肝素的使用，采取积极止血措施，包括输注凝血因子、血浆等，并及时调整低分子肝素的剂量。
2.过度抗凝：如出现APTT、PT、INR过长等迹象，应及时停用低分子肝素，输注抗凝酶等解抗凝药物，维持正常的凝血功能。
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述近年来，连续性肾脏替代疗法（CRRT）已成为危重患者肾脏功能衰竭的重要治疗手段。
在CRRT治疗过程中，低分子肝素被广泛应用作为抗凝剂，以避免在血液循环中发生凝血事件。
然而，低分子肝素的使用需要严格控制剂量，以确保患者能够达到良好的抗凝效果，同时又不会出现出血等不良反应。
本文旨在探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝标准的制定及实施情况，为临床医生提供相关参考和指导。
通过深入研究低分子肝素的抗凝原理和应用标准，我们希望能够为提高CRRT治疗的安全性和有效性提供一定的帮助。
最终目的是为了更好地保障患者的健康和生命质量。
1.2文章结构1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三部分。
在引言部分，将对CRRT治疗、低分子肝素抗凝的概念进行概述，并明确本文的目的。
在正文部分，将首先介绍CRRT治疗的概述，包括定义、适应症、治疗原理等内容；其次阐述低分子肝素抗凝的原理，探讨其在CRRT治疗中的重要性；最后详细讨论低分子肝素抗凝的标准，包括给药途径、剂量调整、监测方法等方面。
在结论部分，将对全文进行总结，探讨低分子肝素抗凝标准在临床实践中的意义，并展望未来在该领域的研究方向和发展趋势。
整篇文章结构清晰，逻辑性强，旨在全面阐述CRRT治疗低分子肝素抗凝标准的相关内容。
1.3 目的本文的目的主要在于探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝的标准。
通过对低分子肝素抗凝的原理及标准进行深入分析，旨在为临床医生提供更具参考价值的治疗指导，确保患者在接受CRRT治疗过程中获得最佳的抗凝效果和疗效。
同时，通过本文的研究，也可以为今后相关疾病的治疗提供一定的借鉴和指导，促进临床实践的进一步完善和发展。
2.正文2.1 CRRT治疗概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者进行血液净化的技术。
它主要应用于重症监护病房（ICU）中患有急性肾损伤（AKI）或其他严重的肾脏功能障碍的患者。
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗重症患者肾功能不全的血液净化方法。
在CRRT中，为了防止血液在血管内部凝结，通常需要使用抗凝剂。
其中，枸橼酸是常用的抗凝剂之一。
枸橼酸抗凝原理主要有两个方面：
1.钙离子螯合作用：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不
溶性的络合物，降低血液中的游离钙离子浓度。
钙离子在凝血
过程中起着重要的作用，通过降低钙离子浓度，可以抑制凝血
酶的形成，减少血液凝块的风险。
2.抑制凝血因子活化：枸橼酸可以抑制凝血酶的生成。
凝血过程
中，凝血酶是一个关键的酶，能够促使血浆中的凝血因子激活，
最终形成血凝块。
通过抑制凝血酶的生成，枸橼酸可以延缓凝
血过程，减少血液在CRRT过程中的凝聚风险。
需要注意的是，枸橼酸作为抗凝剂使用时需要注意剂量和监测患者的凝血功能。
过量的枸橼酸使用可能会导致出血等副作用。
因此，在CRRT过程中，医护人员需要根据患者的具体情况和凝血功能监测结果，调整枸橼酸的使用剂量，以确保适当的抗凝效果和凝血安全。
CRRT-抗凝详解
肝素抗凝的优缺点
普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h，不 能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。 普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风 险，且ATⅢ缺乏的患者不适用（低蛋白血症） 肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精 蛋白的拮抗作用可靠
肝素：鱼精蛋白 100U：1mg 肝素：鱼精蛋白 100U：0.7---1mg ？
无肝素
抗凝
无肝素抗凝
模式：前稀释，血流量200-300ml 肝素预冲管路； 冲洗回路，30-60min，每次100-200ml 冲洗液：生理盐水，断开动脉端血流
无肝素抗凝
优势
出血风险低，特别适用于对合并出血或存在出血风 险的高危人群
无肝素抗凝
劣势 滤器寿命短 血液丢失量大 超滤不能达标（管路冲洗） 治疗时间不能达标 护士工作量大 反复冲洗管路增加感染几率 导致大量凝血因子消耗
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水 间断冲洗管路。[C 级]
2010-----ICU中血液净化的应用指南
国内文献报告的抗凝方法
抗凝方法 单药抗凝 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸 联合抗凝 普通肝素+低分子肝素 普通肝素+枸橼酸 无抗凝 483 (21.7) 52 (2.3) 137 (6.1) 844 (37.9) 686 (30.8) 26 (1.2) 病例数(%)
抗凝方法
抗凝方法 局部抗凝 普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 低分子肝素 普通肝素 无抗凝
持续肾脏替代的抗凝选择
基础疾病：凝血功能、肝肾功能
现有抗凝措施 临床经验 经济因素
CRRT抗凝技术
CRRT抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院冀晓俊CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。
1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。
无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。
除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。
（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。
另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。
如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。
普通肝素的半衰期大约为90 分钟。
通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
凝血功能解读与CRRT治疗中抗凝技术
理想抗凝剂应具备的基本特点:
用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影 响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤 器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;
出血倾向危险度分级
危险度 极高危 高危
6、达比加群
◆ 直接抑制凝血酶（IIa） ◆ 口服，固定剂量qd ◆ 疗效及安全性与依诺肝素相似 ◆ 无需调整剂量，CCr＜30ml/min禁用 ◆ 无需常规监测凝血功能，无食物和药物相互作用 ◆ 不足：无特异性拮抗剂
CRRT治疗中的抗凝技术
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率
中危
低危
出血倾向
活动性出血者
活动性出血停止时间<3天；或 手术、创伤后时间<3天者 活动性出血停止时间<3－7天；手 术、创伤后时间<3－7天者
活动性出血停止时间>7天；或 手术、创伤后时间>7天者
抗凝技术与方法
全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;
缩短见于：高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝状期）。
PT（血浆凝血酶原时间）
血浆中加入组织因子（TF）、Ca2+启动外源性凝血系统，观察血浆凝固 时间。
正常值为11-13秒，延长为超过正常对照3秒。
延长见于：①遗传性VII缺乏。②共同途径的凝血因子缺乏：FV、FX、凝 血酶原、纤维蛋白原。③VitK缺乏症、严重肝病。④纤溶亢进。⑤循环中抗 凝物质增加。⑥口服抗凝剂华法林监测指标——使PT延长2-3倍。
CRRT的凝血与抗凝
相关经验
• 同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果 • APTT维持稳定后，可q12h监测 • 其他注意事项：
– – – – – 肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能 肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素 如前一次CRRT滤器寿命<12h，下一次CRRT抗凝必须加强 某些重症胰腺炎，肝素需要剂量可能较大 严重感染患者常容易合并凝血功能障碍
• 调整血钙水平
– 滤器钙离子、体内钙离子
• 文献证明
– 滤器寿命较肝素延长 – 出血风险较肝素低
• 制剂问题
局部（体外）肝素抗凝
• 适应征：出血风险较高
– 近期曾有重要脏器出血
– 有脏器出血，但凝血功能正常 – 轻度凝血功能障碍、血小板减少 – 围手术期
• 方法
– 动脉端（滤器前）持续输注/泵入肝素
CRRT抗凝选择
• 理想的抗凝剂
– 抗血栓作用强 – 出血风险性小 – 药物监测简便易行，适合于ICU床边使用 – 长期使用无严重副作用
– 使用过量有相应的拮抗剂
全球抗凝方案概况
普通肝素 UF Heparin 枸橼酸盐 Citrate 甲磺酸萘莫司他 Nafamostat 低分子肝素 LMW Heparin 42.9% 9.9% 6.1% 4.4%
• 局部抗凝
– 局部枸橼酸 – 局部肝素化
肝素标准抗凝方法
• • • • 负荷量： 静脉推注 10-20 U/kg 维持量： 持续泵入 5-10 U/kg/hr
肝素抗凝
• 肝素抗凝的效果
– 滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h
• 主要的问题
– 出血 – 血小板减少(HIT) – 个体差异的问题，可能导致蓄积
CRRT的功能配置和技术参数
CRRT的功能配置和技术参数功能要求：操作简便的适用于肾脏替代治疗、血浆治疗和血液灌流吸附的多功能机器（CRRT）。
以下*号为重要条件一.CRRT性能要求1.能完成的血液净化模式：能完成9种治疗模式，包括PedCVVHD、PedCVVH、SCUF、CVVH、CVVHD、CVVHDF，HV-CVVH，HP（血液灌流），MPS（血浆置换）治疗模式。
2.*驱动泵和肝素泵的要求：整机具有4个高精度驱动泵，有醒目的颜色标识，（血泵，置换液泵，透析液泵，废液泵），可直视泵的工作情况；有一体化的抗凝肝素泵装置，肝素的用量自动计算在治疗总量中，无需人工干预。
3.*电子秤：4个电子秤，每个电子秤最大承重需要达到12KG，总负荷：48kg；分辨率：1g。
置换液秤和透析液秤在设备顶部，废液秤位于机器底部，按照医院感控要求分置。
具有30秒的警报延迟功能和天平多次自动校正功能。
更换液体不需中断治疗。
4.加温系统：两个一体化、内置的加温器，可以分别给置换液和透析液同时加温。
置换液温度可至39℃；MPS期间最高37℃；透析液温度可至39℃。
5.灵活选择前稀释或后稀释。
在HV-CVVH时能在前稀释和后稀释中同时进行。
置换液量最高可达9.6L/H。
6.*耗材开放式设计。
管路和滤器独立包装，根据治疗模式灵活选择搭配。
7.≥10.4寸高分辨率的液晶显示彩屏；数据存储：某一次治疗的所有记录可持续保持48小时；版面提示操作步骤、管路安装指南及异常情况的在线帮助功能。
二.治疗设定参数：1. *血液流量：10-500min/min±10%2. *置换液流量：10-160ml/min，可调节3. 透析液流量：10~70ml/min，可调节4.超滤率：0-100ml/min，可调节5.血浆置换率：10-50ml/min，可调节6.抗凝剂设置：精确度±0.5ml；连续注射流速范围: 0~5ml/h，间歇注射量设定范围: 0~5ml/h，频率：即时或每1~24小时三. 压力监测参数：1. 精确度为读数的±10%2. 动脉流入管路压力：-280~+300mmHg3. 静脉回流管路压力：-80~+500mmHg4. 滤器前压力：0~+750mmHg四. 报警：安全报警监测系统要求1. 有空气监测安全报警系统2. 有漏血监测安全报警系统3. 有压力限值监测安全报警系统4. 有液体平衡监测安全报警系统5. 有过高的跨膜压监测预估及滤器中凝血监测预估报警系统五. 空气检测器：具备超声波检测加上静脉夹处的光学检测。
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响在CRRT治疗中，抗凝是十分重要的一环。
传统的全身肝素化抗凝方法虽然已经被广泛使用，但在一些情况下可能会出现出血并发症。
而枸橼酸抗凝方法因其出血风险小，安全性高，逐渐受到了更多医生的关注。
一、枸橼酸抗凝在CRRT治疗中的应用及效果分析枸橼酸抗凝是一种局部抗凝方法，它通过将枸橼酸与血液中的钙离子结合，从而减少血液中的游离钙离子浓度，阻止了凝血酶原转化为凝血酶的过程，起到了抗凝的作用。
相比之下，全身肝素化抗凝是通过抑制凝血酶的活性，从而达到抗凝的目的。
研究表明，枸橼酸抗凝在CRRT治疗中的应用可以有效减少出血并发症的发生率，从而提高了治疗的安全性。
一项回顾性研究发现，使用枸橼酸抗凝的患者出血并发症的发生率显著低于使用全身肝素化抗凝的患者，差异具有统计学意义。
这表明，枸橼酸抗凝在CRRT 治疗中具有较好的安全性和耐受性。
枸橼酸抗凝还可以减少凝血滤器的血栓形成，延长了滤器的使用寿命，降低了治疗的成本。
一项对比研究显示，使用枸橼酸抗凝的患者凝血滤器更少发生早期血栓形成，而且滤器的使用寿命更长。
枸橼酸抗凝在CRRT治疗中具有明显的优势，能够有效降低出血并发症的发生率，减少凝血滤器的血栓形成，提高治疗的安全性和有效性。
二、枸橼酸抗凝对凝血功能的影响凝血功能是衡量抗凝治疗效果的重要指标之一。
研究表明，相比全身肝素化抗凝，枸橼酸抗凝对凝血功能的影响更为温和和局部化。
使用枸橼酸抗凝的患者在治疗期间的血小板计数、凝血酶原时间等指标相对稳定，而使用全身肝素化抗凝的患者则可能出现出血、凝血功能异常等不良反应。
一项研究显示，与全身肝素化抗凝相比，枸橼酸抗凝对凝血功能的影响更为温和，不易导致出血并发症。
这说明，枸橼酸抗凝在保持凝血功能平衡的具有更好的安全性。
CRRT治疗过程中，出现滤器凝血需要更换滤器，而滤器更换是一种肾功能的负荷。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
34
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CRRT抗凝期间护理观察
滤器和管路是否存在沉淀物和血凝块。 TMP动态变化，超过300mmHg时需警惕。 患者伤口、穿刺点、皮肤出血情况观察。 APTT、ACT、PT及血小板动态监测。
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思考：CRRT中发生凝血的原因？
患者因素 血小板、抗凝物质、血制品 血管因素 管道位置、病人体位、透析管 体外循环 材料、中空纤维管径、肝素层 治疗过程 血流量、前后稀释方法 护理相关 专业人员、操作熟练
16
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上 机 确 定 枸 橼 酸 规 格
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度输 入 容 量 和 浓
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确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病 人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界 面。
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浓设 度置
滤 器 枸 橼 酸
20
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抗凝目标
1.过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l（实际0.3-0.5 mmol/l）
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
28
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肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
29
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低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
抗血小 板
抗栓
抑制血小 板的粘附 和聚集
前列环素（ PGI2）及其
衍生物
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响1. 引言1.1 研究背景脓毒症是一种严重的感染性疾病，常见并发症之一是急性肾损伤（AKI）。
在脓毒症患者中，AKI的发生率较高，严重影响患者的预后和生存率。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为治疗脓毒症急性肾损伤患者的重要手段之一。
在CRRT治疗中，抗凝是必不可少的环节，以防止滤器的凝血和确保治疗效果。
目前常用的抗凝方法包括枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝。
枸橼酸抗凝通过局部抗凝作用来延长滤器的使用寿命，而全身肝素化抗凝则通过抑制凝血系统来达到抗凝目的。
关于枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的效果及其对凝血功能和肾功能的影响，尚未有系统的研究和总结。
本研究旨在探讨枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的效果，以及对患者的凝血功能和肾功能的影响，为临床实践提供更为科学的指导。
1.2 研究目的本研究旨在比较在脓毒症急性肾损伤患者中应用枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的效果，并分析它们对凝血功能和肾功能的影响。
具体目的包括：1. 比较枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的抗凝效果和安全性。
2. 探讨枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝对凝血功能的影响，包括凝血时间、凝血因子水平等指标。
3. 分析枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝对肾功能的影响，包括肾小球滤过率、血肌酐水平等指标。
4. 探讨不同抗凝方式在CRRT治疗中的优缺点，为临床治疗提供科学依据。
通过这些目的的研究，我们将为脓毒症急性肾损伤患者在CRRT治疗中的抗凝选择提供更为准确的参考，为改善患者预后和减少并发症提供可靠的依据。
1.3 研究意义脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常伴随着全身炎症反应和多器官功能障碍，其中包括急性肾损伤（AKI）。
脓毒症合并AKI的患者往往需要进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）来维持体液平衡和清除体内毒素。
在CRRT治疗中，抗凝是至关重要的一环，常用的抗凝方法包括枸橼酸和全身肝素化抗凝。
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金宝Prismaflex的第五个泵
© 2007, Gambro Lundia AB
我们为什么会比别人多一个泵
- 可容许同时进行前/后稀 释治疗。平衡筛滤系数和抗 凝之间的关系。 - 当使用第五个泵（PBP）补 入前稀释置换液时，可以起 到冲洗抗凝的作用。
- 第五个泵可用作枸橼酸抗 凝的输液泵。
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临床CRRT有半数以上无法正常使用药物抗凝
摘自：ATN Study: Characteristics of CRRT Group VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008
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胶原蛋白等
activated, calcium,
XII XI
XII activated(活化) XI activated IX IX activated
phosphplipids) Prothrombin Thrombin 凝血 原
凝血
VII complex (VII, tissue thromboplastin凝血話
He p
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- - - - - -
+ +
聚乙烯亚胺 (PEI)
- -+ - -+ - -+ - -+ - -+ -+
+ + + +
H e p a r i n
+ +
- -+ - -+ - -+ - -+ - -+ -+
+ + + + +
ar in
H ep ar in
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表面更加平整 降低凝血及血凝块脱落 导管无侧孔的结构设计 风险
贯穿始终的一体化抗凝设计理念
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联合应用多种抗凝 技术的CRRT设备
可以结合肝素的 AN69ST膜
无气血界面设计的 专用配套管路
具有抗凝作用的双 腔导管
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四、滤过分数评估血液被浓缩的比例
滤过分数 – 从血浆流内清除的液体百分比
Access
Return
(FF%) =
超滤率* QB** [1- Hct].)
Replacement (pre or post dilution)
(血浆流速) QB(1-Hct) = QP *超滤率（ml/min） = 置换液流速（后稀释）+病人脱水率 **QB = 血液流速 QP = 血浆流速
摘自 : Patency of the circuit in continuous renal replacement therapy Michael Joannidis, Austria, 2007
过早的体外循环凝血是常规CRRT治疗中的一个严重问题，会增加血液的丢失，工作量 和治疗费用。 生物相容性差，急性疾病，血管通路和治疗模式都与早期凝血的发生有关。
眼睛看不到的血凝块？
我们能看到血凝块么？这个答案要基于。。。 由纤维蛋白和血小板构成的聚合体是无色的。 但是，如果其中混入了红血球，凝血块就会呈现红色。 所以，仅凭肉眼去看我们并不能确定凝血是否已经发生！
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管道流体力学原理
血浆及蛋白成分
200µm
红血球
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人类的凝血机制
外源性凝血系统 共有的凝血系统 内源性凝血系统
Activator: Tissue thromboplastin (组织凝血活素) X VII VII activated(活化)
X activated (活化) V complex (V, X
Effluent
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金宝的一体化抗凝技术
•智能凝血预警系统 •内置的剂量计算器 •Prismaflex的第五个泵 •具有抗凝作用的膜材——AN69 ST •一体化设计的滤器、管路配套 •防凝血的压力监测管路设计 •金宝导管设计中的抗凝新技术
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金宝智能凝血预警系统
金宝的智能凝血预警系统， 综合以上各项数据，实时 反应、评估体外循环内凝 血状况，预报潜在的凝血 风险。
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金宝内置的剂量计算器
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换液的覆盖层隔离了血液与空气的接触
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金宝导管设计中的抗凝新技术
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导管上形成的血凝块
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导管上的粗糙表面及裂痕
Twardowski ZJ and Moore HL. Side holes at the tip of chronic hemodialysis catheters are harmful The Journal of Vascular Access 2001; 2: 8-16
稀释分数 =
QP
QP + QR
Diffusive and convective Solute Clearances during CRRT at Various Dialysate and Ultrafiltration Flow Rates; Brunet, LeBlanc, et al., 1999
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H Hale Waihona Puke p a r in+
金宝一体化设计的滤器、管路配套
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金宝防凝血的压力监测管路设计
Pressure 壓力監測
传统压力监测系统设计
金宝创新的压力监测系统设计
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排气室内部的倒锥形设计减少了血流停滞，后稀释置
滤出液侧压力= 5 mmHg
注：此为示意图，并不反映真实比例
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二、滤器压力降监测中空纤维凝血
滤器压力降 = 过滤器压 – 回输压
滤器前血管 路中压力不 断上升> 300 mmHg
回输压
(+50 ~ +100 mmHg)
滤器后血 流速减少
滤器后血管路 中压力下降
过滤器压
(+100~ +250 mmHg)
注：此为示意图，并不反映真实比例
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三、稀释分数判断血液被稀释的程度
血液流速与血液流速+置换液流速的比值
前稀释能够降低浓度梯度 - 减少弥散清除 率 增加QUF能够增加对流清除率 建议：
– 联合使用前稀释和后稀释模式以 提供更有效的弥散清除率 – 增加BFR以降低稀释分数 – 增加DRF以增加弥散 – 使用表面积更大的过滤器以提供 更大的对流清除率
calcium, phospholipids)
Fibrinogen Fibrin 纤维蛋白原 纤维蛋白
VIII complex (VIII, IX activated, calcium, phospholipids) 纤维蛋白、血小板
XIII
不能溶解的凝血块
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过滤器压 + 回输压 ------------------------2
- 废液压
滤出液侧压力= 40 mmHg
超滤率 = 30 ml/min
血流速
= 100 ml/min
血液侧压力= 60 mmHg 血液侧压力= 60 mmHg
超滤率
= 30 ml/min
TMP 100 mmH g TMP 65 mmH g
2.0µm 7.5µm
流速较慢
流速较快
注：此为示意图，并不反映真实比例
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看不到的血凝块？
两种不同的血凝块：
看不到的血凝块。有纤维蛋白和血小板构成
可以看见的血凝块。由纤维蛋白、血小板和红血球构成。
半透膜堵塞
空心纤维的完全堵塞
红血球
注：此为示意图，并不反映真实比例
体外血液循环凝血的负面影响及诱因
Premature circuit clotting is a major problem in daily practice of continuous renal replacement therapy (CRRT), increasing blood loss, workload, and costs. Early clotting is related to bioincompatibility, critical illness, vascular access, CRRT circuit, and modality.
金宝具有抗凝作用的膜材
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金宝AN69 ST膜
肝素具有极负电荷 (SO4 ) 具有正电荷的PEI与具有负电荷的肝素结合