建立城乡一体化全民医保体系 着力破解“看病难”“看病贵”的民生难题

建立城乡一体化全民医保体系着力破解
“看病难”、“看病贵”的民生难题
仪征市城镇职工医疗保险管理处
当前“看病难”和“看病贵”已经成为社会各界关注的焦点，是民生第一难题。

作为主管医疗保障体系建设的劳动保障部门，近年来以人人享有基本医疗保障为目标，加快一体化全民医保体系建设，努力缓解“看不起病”、“看病贵”的窘境；不断优化经办流程，提升系统运行效率，着力破解“看病难”、“报销难”的顽症。

一、基本情况
我市医疗保障制度改革始于2002年元月，在市委、市政府的高度重视下，在社会各界的共同关注和支持下，通过几年的努力先后建立了城镇职工医疗保险制度，新型农村合作医疗制度以及城镇居民医疗保险制度。

并且通过创新制度模式，整合信息资源，集中业务经办，建立了城镇职工、城镇居民、新农合三大保险间的转换衔接机制，率先构建了囊括职工、居民、新农合在内的城乡一体化全民医保新体系。

截止2007年底该体系已覆盖55.77万人，其中城镇职工11.86万人，城镇居民8.50万人，新农合35.5万人。

1、扩大覆盖范围，提高保障层次
一是关注两类人群，扫除职工医保覆盖盲区。

社会医疗保险
必须遵循“大数法则”，才能充分发挥其共济作用。

吸呐更多人员参保不仅可以满足医疗保险自身健康发展的需要，还可以提高人民群众抵御疾病风险的能力。

但是，我们在强力推进城镇职工医疗保险扩面工作的过程中却发现，困难企业职工和灵活就业人员正逐渐成为职工医疗保险覆盖的盲区。

因此，我们不断完善参保政策，扩大覆盖对象、放宽参保条件，着力解决困难企业和灵活就业人员的参保问题。

截止2005年5月底，全市45家困难及破产企业，共13356人（在职6021人，退休7335人）全部参加了城镇职工医疗保险，此项工作走在了全省前列。

与此同时，灵活就业人员参保工作也进展顺利，已有9123名灵活就业人员参加城镇职工医疗保险。

二是做好“一、二、三、四”，全力实施居民医保制度。

第一咬定全面覆盖的目标不放松，力争将所有城镇非职工居民纳入城镇居民医疗保险制度保障范畴。

第二紧抓社区和学校这两个重点不懈怠，充分发挥社区的桥梁纽带作用，利用在校学生便于组织的特点，迅速提升居民医保参保率。

第三制定三个时间节点不拖拉，按时完成人员登记、参保缴费、系统测试等各项目标任务。

第四做到“认识、宣传、服务、考核”四到位，又好又快实现居民医保全覆盖。

三是抓住两个重点，确保新农合职能划转平稳过度。

新型农村合作医疗于2008年元月1日正式划转到劳动保障部门经办，为了确保各项工作平稳过度、顺利衔接，我们将费用征缴和待遇
落实作为前一阶段的两项重点工作，力争基金筹集到位的同时，优化业务流程，及时兑现参合农民医疗待遇。

自划转以来，新农合基金累计支付897万元，已有8235人次及时得到医疗补偿。

便捷高效的服务和实实在在的实惠吸引更多农民参合，新型农村合作医疗的参合率稳中有升。

四是建立三大保险转换衔接机制，引导人民群众自觉提高保障层次。

以建立城镇居民医疗保险制度为契机，配套完善医疗保障政策，增强三项医疗保险制度的开放性、兼容性和互通性。

在险种选择上，允许有条件的农村居民以户为单位参加城镇居民医疗保险，以灵活就业人员身份参加社会养老保险的城镇居民，可以参加城镇居民医疗保险，也可按规定参加城镇职工基本医疗保险。

截止目前已有452户农村家庭共1145人参加了城镇居民医疗保险。

通过上述四个方面的努力，我市医疗保障体系在制度层面上实现了对城乡居民的全面覆盖，已经能够初步满足各类人群的基本医疗需求。

而且，转换衔接机制的建立为人民群众自觉提高保障层次打开了通道，可以进步一减轻患病群众的医疗负担，有效缓解“看病贵”的社会矛盾。

2、整合经办资源，增强服务效能
一是统一经办职能。

从2008年元月1日起，新型农村合作医疗管理职能、机构编制、业务经办从卫生局划归劳动保障局，具体业务与医保处合署经办。

管理职能的归并，一是改变了职能
交叉、管理分散现状，有利于医保事业的整体推进；二是对登记申报、两定机构、三个目录、费用结算等进行统一管理，有利于降低管理成本，提高管理水平；三是办事窗口集中，为城乡参保居民服务更为便捷、高效，有利于参保群众根据需求及时办理职工、居民、新农合保险关系转换衔接。

二是统一网络平台。

去年，我们投入近160万元，建成了一个涵盖城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、工伤保险、生育保险、城镇职工医疗救助保险、离休干部医疗统筹、二等乙级以上革命伤残军人医疗统筹、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等主要业务功能的全民医疗保险管理信息系统。

将职工、居民、新农合软硬件进行了有机整合，实现了资源共享，避免了重复投资。

整合后，新农合可即看即报，既减少了结报环节，又减轻了窗口事务负担，并且加速了保险待遇社会化发放进程，率先实现了城镇职工医疗、生育保险待遇结算“一卡通”。

该系统自2007年10月正式运行以来已有近70万人次，通过IC卡或保险证号直接在定点医院或药店结算医疗费用近9000万元。

二、目前存在的不足
由于城乡一体化的全民医保体系刚刚建立，还存在这样和那样的不足，而且伴随这一体系的运行将会有各种新情况、新问题。

目前主要有五个方面的问题亟待解决：
一是随着城镇居民医疗保险制度的建立，原有城镇职工医疗
保险的吸引力有所减弱，尤其是灵活就业人员在政策上既可以参加城镇职工医疗保险又可以参加城镇居民医疗保险，需要进一步完善政策，引导他们积极参加城镇职工医疗保险，自觉提升保障水平。

二是城镇居民医疗保险的保障水平还不高，参保居民的受益面还比较狭窄，直接影响了居民的参保热情，需要尽快提高保障水平，以此增强制度的吸引力。

三是新型农村合作医疗原有的运行模式、业务流程与一体化全民医保体系不相适应，需要进一步整合与优化。

四是转换衔接机制的建立，给参保群众带来便利的同时，也为投机者提供了可乘之机。

“无病不参保、小病保农合、大病保居民、重病保职工”的投机行为，在个别参保人员身上已经出现。

需要防范道德风险，杜绝投机现象的发生。

五是医保基金重治疗轻预防的支付模式，既不符合卫生经济学的基本原理，也越来越不能满足人民群众日益提高的健康需求，因此需要进一步优化支付结构，与时俱进，防治并重。

三、相关对策和建议
1、增加公共财政投入，提高保障水平
公共财政要继续加大对医疗保障事业的扶持力度，特别是要加强对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的投入。

在不增加参保人员个人负担的情况下，通过增加财政投入提高筹资标准，进而提升医疗保障水平，增强医疗保障制度的吸引力，进一步激发人民群众的参保热情。

2、加强宣传力度，增强人民群众的保障意识
医疗保障事关人民群众的切身利益，必须不遗余力的通过各种途径做好宣传工作，使得医疗保险各项政策家喻户晓、人人皆知；更要抓住典型事例增强感性认识，提高人民群众对医疗保险的认知度和认同感。

3、转变经办理念，逐步将疾病保险向健康保险过渡
根据卫生经济学的基本原理，疾病预防与治疗所花费的成本大致比例为1：7。

因此需要紧跟经济社会发展的情况，适时转变经办理念，从医疗费用支付逐步向健康管理过渡。

当前一方面要积极配合卫生部门搞好爱国卫生运动，加强对人民群众的健康教育；另一方面要做好退休职工、参合农民的免费健康体检，以及生育保险参保女职工的妇女病免费检查工作。

4、完善制度，激励引导人民群众提高保障层次
一是职工医保“一升一降”，提升医保待遇水平，降低灵活就业人员的参保成本。

根据基金承受能力，通过取消恶性肿瘤放化疗等重大疾病的起付段，降低药品自付比例，提高大病救助报销比例，调高慢性病支付限额，增加个人帐户划账金额等方式提升参保职工的医疗待遇。

同时，还要通过降低灵活就业人员缴费基数和缴费年限等方式，进一步降低他们的参保成本。

二是居民医保“一提一放”，提高补助标准，放宽补助范围，增强制度吸引力。

可以参照执行职工医保新政策中关于起付段、药品自付比例等方面的规定，提高基金支付限额等方式提高统筹
基金补助标准；与此同时还要放宽居民医保基金支付范围，对普通门诊和计划内生育予以适当补助。

三是新农合“一统一分”，统一目录范围，分流结算业务。

逐步统一职工医保、居民医保和新农合的“三个目录”，便于规范管理的同时扩大新农合的目录范围，从而提高参合农民的医疗待遇；简化业务流程，依托乡镇合管办，积极往乡镇分流转外医疗费用核报业务，进一步方便参合农民及时获得医疗费用补偿。

二00八年六月四日。