肾内科急重症处理.ppt

分类 病史 贫血 肾脏 骨病 神经病变
急、慢性肾衰的鉴别
急性肾衰 常无 轻度
增大或正常 常无 常无
慢性肾衰 慢性肾病
严重 双肾缩小，结构模糊
常有 常有
分期 1期 2期 3期
3a期 3b期 4期 5期
慢性肾脏病（CKD）的分期
肾功能 正常或升高
轻度下降
GFR ＞90ml/min·1.73m2 60-89ml/min·1.73m2
多为正常
急性肾小管坏死 肾缺血或肾中毒 钠排泄分数＞2
肾衰指数＞1 ＞40
＜1.016 ＜350
蛋白、管型、红白细胞
肾后性肾衰 尿路梗阻
影像学检查
尿路梗阻现象
钠排泄分数=尿钠×血肌酐 ×100%； 肾衰指数=尿钠×血肌酐 ×100%
血钠×尿肌酐
尿肌酐
AKI的分类
AKI可分为三大类： ① 肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致AKI，但是此时肾组织尚 未发生器质性损害。 ② 肾后性：系指尿梗阻引起的AKI。 ③ 肾性：系指各种肾脏组织病变导致的AKI 。 ✓ 肾小管性AKI 如急性肾小管坏死(ATN） ✓ 肾间质性AKI 如急性间质性肾炎 ✓ 肾小球性AKI 如急进性肾炎或重症急性肾炎 ✓ 肾血管性AKI 包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽肿及肾脏 微血管病如溶血性尿毒症综合征等。
肾穿刺活检
胸部X线
诊断标准：
血液中存在抗GBM抗体 肺、肾同时或先后受累的临床表现 肺、肾活体组织免疫荧光检查见IgG和C3沿肺泡和肾基底膜呈线性沉积
NEPHROLOGYDE
肾内科急重症处理
急性肾损伤
AKI
急性肾损伤
Acute kidney injury
急性肾衰的分类鉴别
病因
钠排泄分数 肾衰指数mmol/L
尿钠mmol/L 尿比重
尿渗量mOsm/L 尿常规检查
肾前性肾衰 肾血灌注量不足 钠排泄分数＜1
肾衰指数＜1 ＜20 ＞1.02 ＞500
CKD1期 CKD2期 CKD3a期 CKD3b期 CKD4期 CKD5期
CKD一体化治疗的时机
诊断和治疗CKD原发病，治疗合并症 CKD1期治疗+评估进展风险
CKD2期治疗+干预危险因素+治疗并发症 评估进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗 肾脏替代治疗
其他肾内科急重症
BLOOD PURIFICATION
抗肾小球基底膜病
抗GBM病
抗肾小球基底膜（GBM）病是指循环中的抗GBM抗体在脏器中沉积所引起 的一组自身免疫性疾病。其特点是外周血中可以检测到抗GBM抗体，和/或 肾活检GBM上见到IgG呈线样沉积。
该病主要受累的脏器是肺和肾脏。病变局限在肾脏时称为抗GBM肾炎， 肺肾同时受累时称为Goodpasture综合征或Goodpasture病，目前统称为抗 GBM病
轻-中度下降 中-中度下降
重度下降 肾功能衰竭
45-59ml/min·1.73m2 30-44ml/min·1.73m2 15-29ml/min·1.73m2 <15ml/min·1.73m2（或已经透析者）
正常人与CKD患者肾功能下降速度
人群 ≥40普通人群 糖尿病肾病 使用了RAS阻断剂的糖尿病肾病 有蛋白尿的非糖尿病肾病
• 此四种AKI较常见此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的AKI ，但较少见
AKI的分级
AKI 的严重程度依照以下标准来分级 (KDIGO-2012)
病因
急性肾功能衰竭透析指征
1. 少尿或无尿2天 2. 肺水肿、脑水肿 3. 尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍 4. 血肌酐≥442 umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清钾
肾源性因素
•CKD病因 •eGFR •蛋白尿 •病理损害
CKD进展的主要危险因素
其他危险因素
•老年 •高血压、高血糖 •生活习惯 •高盐、高蛋白饮食，吸烟 •肥胖
合并症
•血脑血管疾病 •骨矿物质代谢紊乱 •肾性贫血 •营养不良-炎症反应综合征
肾功能
CKD1
CKD2
CKD3
相关并发症
CKD4
CKD5
急进性肾炎
Rapidly progressive glomerulonephritis
急进性肾小球肾炎指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短 期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降的一组临床症候群。 病理改变特征主要为肾小球内新月体形成，又名新月体肾小球肾炎。 我国目前采用的新月体肾小球肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50%以上的肾小 球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。
临床表现：
肾脏表现：急进性肾小球肾炎（血尿、蛋白尿，较早出现少尿，无尿）、肾 功能衰竭（数周或数月内达到尿毒症水平） 肺部表现：咯血（轻重不等）、发热、胸痛、咳嗽、气短、呼吸衰竭 并发症：缺铁性贫血、高血压、肝脾肿大、心脏扩大、眼底异常改变、皮肤 紫癜、便血等。
抗GBM病诊断流程图
抗肾小球肾炎
+
肺出血
肺出血-肾炎综合征
急进性肾炎综合征
AASV SLE 抗磷脂综合征 合并心力衰竭 合并肺部感染 合并肺结核 合并肺栓塞
检测抗GBM抗体
（+）
Goodpasture病
肾活检
（+）
抗GBM肾炎（部 分新月体形成或 新月体肾炎Ⅰ型）
抗GBM病
（-）
部分新月体形成 新月体肾炎Ⅱ型 新月体肾炎Ⅲ型 RBC管型堵塞 合并间质性肾炎 严重毛细血管内 皮增生
多囊肾
GFR下降速度 1 ml/min/年 10 ml/min/年 5-6 ml/min/年 6-8 ml/min/年 5-6 ml/min/年
Fra Baidu bibliotek
理想的CKD治疗药物，应该是能延缓eGFR下降速度与年龄增长相关的GFR下降相近，即1 ml/min/年 目前除了RAS阻断剂外，尚未见能够明显延缓肾功能进展的药物
≥6.5mmol/L 、CO2CP≤13mmol/L； 5. 高分解代谢型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升
≥177umol/L、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L
慢性肾脏病
CKD
慢性肾脏病
chronic kidney disease
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）： 1. 各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤 过率（Glomerular Filtration Rate,DFR）正常和不正常的 病理损伤、血液或尿液成分异常、及影像学检查异常； 2. 或不明原因的GFR下降（<60ml/min）超过3个月。