60岁以上老年人随访服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人的身体状况得到有效管理，慢性疾病 得到有效控制，药物使用更加合理。
老年人的心理状况得到改善，情绪稳定，精 神状态良好，认知能力有所提高。
05
服务总结与建议
上次服务总结
总结
在上次的服务中，我们为老年人提供了全面的中医药健康管理服务，包括中医体质辨识、健康状态评 估、健康指导等。通过这些服务，我们成功地帮助老年人了解了自己的健康状况，并为其提供了个性 化的健康管理方案。
04
服务效果评估
评估内容
健康状态
生活方式
评估老年人的身体状况，包括慢性疾病、健 康问题、药物使用等情况。
了解老年人的生活习惯，包括饮食、运动、 休息等，评估其健康生活方式是否合理。
心理状态
社会功能
评估老年人的心理状况，包括情绪、精神状 态、认知能力等。
了解老年人的社会功能状况，包括社交活动 、家庭关系、日常生活能力等。
详细描述
医生职务应清晰填写，包括医生的职称、职位和职责等。如医生职务发生变 化，应及时更新记录。
医生单位
总结词
医生单位是记录表中必须填写的内容，用于明确医生的所属单位和机构。
详细描述
医生单位应清晰填写，包括医院、诊所、研究所等机构名称，以及医生的科室和 部门等。如医生单位发生变化，应及时更新记录。
评估标准
客观指标
包括身体指标、生化指标 等，如血压、血糖、血脂 等。
主观指标
包括症状、生活质量、心 理状态等，如疼痛程度、 睡眠质量、情绪状态等。
服务满意度
了解老年人对中医药健康 管理服务的满意度，包括 服务态度、服务质量、服 务流程等。
老年人照料中心末期关怀服务记录表
老年人照料中心末期关怀服务记录表为了确保老年人末期关怀服务的质量和持续改进，本记录表旨在详细记录服务过程中各项关键信息。
请您根据实际情况填写以下内容。
基本信息服务对象- 姓名：{name}- 性别：{gender}- 年龄：{age}- 疾病诊断：{diagnosis}照料中心信息- 照料中心名称：{care_center_name}- 照料中心地址：{care_center_address}- 照料中心联系方式：{care_center_contact}服务记录服务日期：{service_date}服务内容- 症状缓解措施：{symptom_relief_measures} - 心理疏导措施：{psycho_support_measures} - 生活照料措施：{care_measures}- 社交互动活动：{social_activities}服务效果- 症状缓解情况：{symptom_relief_situation} - 心理状态：{psycho_state}- 生活质量：{quality_of_life}- 社交互动情况：{social_interaction_situation}服务人员- 医护人员：{medical_staff}- 照料人员：{care_staff}- 心理咨询师：{psycho_counselor}家属反馈家属联系方式：{family_contact}家属意见与建议- {family_opinions}- {family_suggestions}照料中心总结与改进计划服务总结：{service_summary}改进计划：{improvement_plan}感谢您的如实填写，我们将根据您的反馈不断优化老年人末期关怀服务。
基本公共卫生服务老年人随访登记表
总体评价及 健康干预建议
中医 辨识
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加
群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
①户外运动②适当摄取钙剂③ 平衡饮食，拒绝不良生活习惯
教育
冠心病 预防
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
下次随访目标 下次随访日期
随访医生 老年人签名
年月日
年月日
年月日
年月日
Cm 臀围： cm 腰围：
℃ 呼吸： 次/分 体温：
年 月日
1门诊 3家庭 cm 体重： kg
身高：
Cm 臀围： cm 腰围：
℃ 呼吸： 次/分 体温：
年 月日 1门诊 4家庭 cm 体重： kg Cm 臀围： cm ℃ 呼吸： 次/分
村卫生室台帐(2)
服务对象动态变化记录表月份卫生监督对象数0-3岁儿童体检数0-6岁儿童计免数孕妇数产妇数高血压病人数糖尿病人数精神病人数65岁以上老年人数肿瘤病人数肺结核病人数其它疾病人数传染病人数死亡人数基线摸底数1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年底实际数高血压患者随访登记表第一季度第二季度第三季度第四季度姓名性别年龄住址电话其他联系人日期血压值日期血压值日期血压值日期血压值Ⅱ型糖尿病患者随访登记表第一季度第二季度第三季度第四季度姓名性别年龄住址电话其他联系人日期血糖值日期血糖值日期血糖值日期血糖值重性精神病患者随访管理登记表编号患者姓名性别年龄住址诊断监护人联系电话第一季度第二季度第三季度第四季度日期动态监管医生日期动态监管医生日期动态监管医生日期动态监管医生65岁以上老年人登记表序号姓名性别年龄住址联系电话主要健康问题是否辅助体检备注0—6岁儿童体检建档花名册单位：序号姓名性别家长姓名出生日期联系方式家庭住址随访次数备注重点疾病社区管理肺结核病人管理情况登记表姓名性别出生日期住址电话诊断结果诊断机构诊断日期随访时间1 2 3 4注：具体随访内容按照记录手册填写。
201 年死亡人员资料登记表姓名性别年龄身份证号出生日期死亡时间死亡地点死亡原因生前病史备注法定报告传染病病人情况登记表姓名性别出生年月联系电话门牌号疾病名称诊断日期诊断机构随访情况结果备注注：病人资料由公共卫生科提供，责任医生负责做好随访及配合公共卫生科开展个案调查。
公共卫生信息收集与报告突发公共卫生事件报告登记表发生时间发生地点事件情况上报时间上报机构接收人员进展情况采取措施事件结果备注注：突发公共卫生事件指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒、重大职业中毒、传染病菌种毒种丢失、重大化学毒物污染以及其他严重影响公众健康的事件。
村卫生室公共卫生信息月报表常住人口数健康档案健康教育65岁以上老年人保建慢性病管理重性精神疾病管理疫情处理情况当月新建档人数累计建档人数当月新建电子档案数累计建立电子档案数当月更新宣传栏期数当月印发健教资料数公众健康咨询健康知识讲座累计建档人数当月免费体格检查人数当月免费空腹血糖检查人数当月免费血常规检查人数高血压糖尿病当月其它慢病服务人次数累计重性精神疾病患者建档人数当月随访人次数当月随访显好人数辖区内当月报告传染病数辖区内当月处理传染病数当月开展活动次数当月参加人数当月开展活动次数当月参加人数累计高血压患者建档人数当月随访人次数当月随访血压达标人数累计糖尿病患者建档人数当月随访人次数当月随访血糖控制人数团队：年月日此表于每月30日前上报。
65岁及以上老年人随访记录表
4、“心理调整”：根据医生观察判断，①良好②一般③差。
65岁及以上老年人随访记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
每日餐饮量
运动锻炼时间（分钟）
行为干预情况
心理调整
随访医生
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
年月日
餐/□
次/周分钟/次
□/□/□/□
□
说明：
1、“每日餐饮量”主要指老人的餐饮及进食情况：①增加②持平③减少。
老年人随访个体化健康教育记录表
用药指导
用药前评估：了解患者的用药史、过敏史和肝肾功能情况 用药方案：根据患者的病情和医生的建议，制定个体化的用药方案 用药指导：向患者详细介绍药物的用法、用量、注意事项和不良反应 用药监测：定期监测患者的肝肾功能和血药浓度，及时调整用药方案
心理指导
针对老年人的心理特点，制定个性化的心理指导方案。 定期开展心理健康讲座，提高老年人的心理素质和自我调节能力。 建立心理咨询服务体系，为有需要的老年人提供心理支持和辅导。 鼓励老年人积极参与社交活动，促进心理健康和情感交流。
个体化健康教育计划
饮食指导
针对老年人营养需求制定个体化 饮食方案
定期评估老年人营养状况，调整 饮食方案
指导老年人合理搭配食物，保证 营养均衡
针对老年人常见疾病，提供饮食 建议
运动指导
运动类型：选择适合老年人的运动，如散步、太极拳等 运动强度：根据老年人的身体状况和运动习惯，合理安排运动强度 运动时间：每次运动时间不宜过长，建议30-60分钟 注意事项：运动前进行适当的热身，避免运动过度导致肌肉拉伤等伤害
随访频率：根据老年人的健 康状况和需求进行调整
随访时间：每次随访间隔不 宜超过3个月
随访方式：面对面、电话、 网络等多种方式可选
电话随访 邮件随访
随访方式
面对面随访
微信随访
健康状况评估
评估内容：老年人 的身体状况、生活 习惯、心理状态等
评估方法：通过问 卷调查、体检、访 谈等方式进行
评估目的：了解老 年人的健康状况， 为个体化健康教育 提供依据
效果评估
评估指标
健康知识知晓率
健康行为形成率
健康状况改善率
随访满意度
评估方法
问卷调查：通过问卷了解老年人的健康知识和行为改变情况 观察法：观察老年人的日常生活习惯和健康状况 访谈法：与老年人进行深入交流，了解他们的健康需求和问题 数据分析：对收集到的数据进行分析，评估个体化健康教育的效果
老年人上门随访个体化健康教育记录表
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（ ）年（ ）支/天、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高糖饮食□、高脂饮食□、其他：
其他情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期体检□、定期复诊□、定期监测血压□、定期测量血糖□、遵医嘱治疗□、其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□
其他：
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血压监测指导□、提供血糖监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供运动指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
。
安排随访（A）
随访医生签字ห้องสมุดไป่ตู้
服务对象签字
65岁以上老年人上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患
疾病
家庭
地址
询问（A）
疾病史：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□、其他：
饮食习惯:高盐饮食□、高脂饮食□、高糖饮食□
行为习惯：吸烟□、饮酒□
评估（A）
一般情况评估：身高（）cm、体重（）Kg、BMI值（）
现患疾病：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□其他：
XX社区老年人随访服务记录表
自理能力
1完全自理2需照顾3不能自理
是否用药
1是2否
药物名称1
用法用量
每日次，每次mg
药物名称2
用法用量
每日次，每次mg
药物名称3
用法用量
每日次，每次mg
健康教育情况
1无2有：疫苗接种、冠心病预防、骨质疏松预防、其他
本次随访建议
随访医生签名
被随访人签名
XX社区老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
随访日期
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
症
60岁以上老年人随访服务记录表
65岁以上老年人随访服务记录表
姓名____________
随访日期 慢性疾病 症 状 身高cm/体重 kg 一般检查 血 压 （mmHg） 视力：左/右 听力：左/右 空腹血糖 mol/L 日吸烟量 （平均支） 日饮酒量 （平均两） 锻炼方式 饮 习 食 惯
编号_________
所患疾病 治疗情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ目前用药情况
随访者签名 注：一、慢病症状：1、头痛2、头晕3、心悸4、胸闷5、胸痛6、咳嗽7、呼吸困难8、多饮9、多尿10、乏力11、关节肿痛12、视力模糊13、手脚麻木14、尿急15、尿痛16、便秘17、腹泻 18、恶心呕吐19、眼花耳鸣20、乳房胀痛 二、饮食习惯：1、荤素平衡2、荤食为主3、素食为主4、嗜盐5、嗜油6、嗜糖 三、在其方格中填写序号。
体检表、随访表填写规范
一：真实性核查1份不真实档案扣3分，不真实档案≥3份，现场考核不得分
1.是否有高血压（糖尿病）病
2.是否健康体检（测量身高、体重、血压、心肺听诊等）
3.是否面对面随访，村医对您的随访情况？多长时间随访一次。
（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；随访医生仅通过电话询的不算在内，
二：规范性核查
高血压患者规范管理率
规范：指至少四次面访、转诊和主动随访、分类干预、健康体检
管理人群血压控制率
注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若不真实、失访则判断为未达标。
附件5
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
一：高血压管理率：服务人口数*08**0.252*.04 ，规范管理率≥60%，控制率≥45%。
血压控制率达标值为＜140/90mmHg(收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg)。
65岁及以上老年人为＜150/90mmHg
二：糖尿病患者最低管理率：服务人口*0.8*0.097*.035；规范管理率：≥60%，控制率≥45%。
2、随访表空项.漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填写为不合格，未实现电子签名，需查看纸质随访记录表）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥目前用药情况⑦此次随访分类⑧下一步管理措施⑨随访医生签名⑩居民签名⑪空腹血糖* 随机血糖控制达标值为＜10.0mmo/L。
空腹血糖控制达标值为＜7.0mmo/L 附件
国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表。
老年人医养结合服务记录表
附件1老年人医养结合服务记录表姓名：性别：年龄：联系电话：编号：□□□-□□□□□ 服务日期 年 月 日年 月 日服务方式□门诊 □家庭 □电话□门诊 □家庭 □电话□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□健康情况1.无2.高血压3.糖尿病4.血脂异常5.消瘦6.贫血7.超重、肥胖8.视力异常 9.听力异常 10.失能 其他 其他： 其他：血压测量（mmHg ） 末梢血血糖检测（mmol/L ）康复指导护理技能指导 保健咨询 服务内容记录营养改善指导 服务医师或团队签字 预约下次随访时间备注附件2失能老年人健康服务记录表姓名：性别：年龄：联系电话：服务时间：编号：□□□-□□□□□服务分类服务项目服务内容是否提供服务压疮预防及护理指导告知患者及家属可能发生的风险、不良后果及预防措施；指导患者及家属正确应对压疮问题；指导家属如何预防压疮复发。
□是□否跌倒预防及居家照料指导告知患者及家属可能发生的风险、不良后果及预防措施；应指导患者及家属正确应对跌倒问题。
□是□否烫伤预防指导告知烫伤常见风险因素。
□是□否窒息/误吸风险预防及护理指导根据测评结果给予相对应的护理指导；指导家属动态的评估观察记录。
□是□否坠床预防及护理指导告知患者及家属坠床的常见风险因素；有效指导家属掌握防控措施。
□是□否脑卒中健康指导告知患者及家属脑卒中危险因素。
□是□否吞咽功能障碍健康指导根据进餐护理要求及鼻饲护理要求，指导家属给予动态评估观察记录。
□是□否健康风险指导管路滑脱风险评估及护理指导告知患者及家属管路滑脱常见风险因素；指导家属动态评估观察记录。
□是□否血压/血糖测量指导患者及家属正确测量血压/血糖方法；告知血压/血糖正常范围值、血压/血糖测量注意事项。
□是□否换药指导家属换药术后常规护理要点，教会家属如何护理患者。
□是□否护理操作冷热应用指导家属常规护理要点，预防烫伤、冻伤发生。
□是□否服务分类服务项目服务内容是否提供服务口腔护理指导家属常规护理要点，确保患者口腔清洁、无异味。
特殊困难老年人探访关爱服务记录表
特殊困难老年人探访关爱服务记录表
年月日
一、探访对象基本情况
家庭住址
县（市、区）乡镇（街道）村（居）
是否居住在户籍所在地
□是□否
被探访人姓名
联系电话
紧急联系人
联系电话
是否残疾
□是□否
残疾人证号
是否独居、空巢
□是□否
是否留守
□是□否
是否失能
□是□否
是否计划生育特殊家庭老年人
□是□否
二、家庭基本情况
序号
□安全□较安全□不安全
水暖安全
□安全□较安全□不安全
用电安全
□安全□较安全□不安全
卫生状况
个人卫生
□无变化□较好□较差
家庭卫生
□无变化□较好□较差
居住环境
室内环境
□无变化□较好□较差
老年人服务需求：
实施关爱服务建议：
探访人员（签字）
被探访人（签字）
信息录入人
（签字）
年月日
六、关爱服务情况
第次开展关爱
年月日
关爱服务情况：
服务人员签字（盖章）：年月日
老年人服务满意度评价：
备注：此表一式两份，县级民政部门、乡镇（街道）各存档一份。
□其他
帮扶责任人
帮扶措施：
五、探访情况
第次开展探访
年月日
探访方式
□电话问候□上门探访□互联网音（视）频探访□其他
家庭状况
家庭人口
□无变化□增加人□减少人
健康状况
表达能力
□无变化□较好□较差
行动能力
□无变化□较好□较差
疾病状况
□无变化□严重疾病名称：□转好
精神状态
情绪状态
60岁以上老年人健康档案及随访表
个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□个人基本信息表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□□健康体检表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
关于老年人新冠疫苗接种情况随访记录表
老年人新冠疫苗接种情况随访记录表：全面评估和深入探讨在过去的一年里，新冠疫情给我们的生活带来了前所未有的挑战和改变。
随着疫苗接种工作的不断推进，老年人的健康状况也备受关注。
我们有必要对老年人新冠疫苗接种情况进行全面评估和深入探讨，以便更好地了解并关心这一重要群体的健康状况。
1.老年人新冠疫苗接种情况的现状分析在本文的第一部分，我们将分析老年人新冠疫苗接种情况的现状。
根据最新的数据和统计，老年人的接种覆盖率、接种进度以及接种后的健康状况等方面都可以成为我们关注的焦点。
在这一部分，我们将对新冠疫苗接种情况进行数据分析，并且就接种情况的地区差异、接种率的变化趋势等方面展开详细讨论。
主题文字：老年人新冠疫苗接种情况2.老年人新冠疫苗接种的意义和影响在第二部分，我们将深入探讨老年人新冠疫苗接种的意义和影响。
老年人作为人群中的高风险群体，其接种疫苗的重要性不言而喻。
我们将讨论老年人接种疫苗后可能带来的健康改善、社区的健康稳定以及对整个疫情的控制等方面的影响。
值得一提的是，我们还将重点关注老年人接种疫苗后的免疫效果和应对可能的变异病毒的能力。
主题文字：老年人新冠疫苗接种3.老年人新冠疫苗接种情况的后续跟踪和监测在第三部分，我们将就老年人新冠疫苗接种情况的后续跟踪和监测展开讨论。
我们将关注老年人接种疫苗后的健康变化和疫苗接种后的不良反应情况，以及疫苗接种对老年人生活质量的影响等方面。
我们还将探讨如何进行老年人疫苗接种情况的持续监测和随访工作，以便及时掌握接种效果和疫苗安全性。
主题文字：老年人新冠疫苗接种情况4. 结语老年人新冠疫苗接种情况是我们当前需要重点关注和深入了解的重要议题。
只有通过全面评估和深入探讨，我们才能更好地关心和保障老年人的健康权益。
相信随着疫苗接种工作的不断推进，我们可以更好地保护老年人的健康，共同抵御疫情的挑战。
至此，本文对老年人新冠疫苗接种情况进行了全面评估和深入探讨，希望能为您提供有价值的信息和见解。
老年护理中心后事管理服务纪录表
老年护理中心后事管理服务纪录表1. 服务基本信息
- 老年护理中心名称：
- 客户姓名：
- 客户年龄：
- 客户性别：
- 客户联系方式：
- 客户监护人姓名：
- 客户监护人联系方式：
2. 服务内容
- 服务开始日期：
- 服务结束日期：
- 服务项目：
- 安排葬礼仪式：
- 处理遗产分配事宜：
- 办理相关法律手续：
- 处理遗嘱执行事宜：
- 协助处理财产继承事宜：
- 其他事项（请注明）：
3. 服务过程
- 在服务期间的沟通记录：
- 日期：
- 沟通内容：
- 办理相关法律手续的进展情况：
- 日期：
- 进展情况：
- 处理遗嘱执行事宜的进展情况：
- 日期：
- 进展情况：
- 协助处理财产继承事宜的进展情况：- 日期：
- 进展情况：
- 其他服务进展情况：
- 日期：
- 进展情况：
4. 服务评估
- 客户满意度评分（1-10）：
- 客户意见或建议：
5. 服务费用
- 服务费用总额：
- 支付方式：
- 支付日期：
6. 签字
- 客户签字：
- 监护人签字：
以上为《老年护理中心后事管理服务纪录表》的内容，用于记录老年护理中心提供的后事管理服务的相关信息和进展情况。
请在
每个具体项目下填写相关信息，并在最后由客户和监护人进行签字确认。
如有其他需要补充的事项，请在相应的部分注明。
老年人健康管理随访表怎样填写
老年人健康管理随访表怎样填写给你几个示例吧！附件高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数心率／／／／其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）／／／／心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
老年人辅助器具配置跟踪随访及结案记录表
弃用原因 口个案自身因素 口辅具适用训练缺乏 口辅具配置不当 简述 口辅具损坏 口其他：
个案 满意度 个人意见 及其他需
求
口满意
口不满意，原因：
口现辅具符合实际应用 口辅具使用训练 口检查修改 口重新配置 回访结果
口提供转介服务 口其他
结案
口现辅具符合实际应用 口案主不愿意继续接受服务 结案原因
口情况有变(如案主死亡) 口其他 个案确认 个案知道服务已结束并知道在有需要时如何得到服务
口是
备注 个案签字：
结案人：Βιβλιοθήκη 结案日期：督导签字：
口否
辅具/环境改造后 使用情况
口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用 口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用 口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用 口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用 口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用 口每天使用 口偶尔使用 口很少使用 口弃用
服务目标 达成
提高环境安全性 改善独立生活能力 减轻护理者负担 促进社会参与
□达成 □达成 □达成 □达成
□部分达成 □部分达成 □部分达成 □部分达成
□未达成 □未达成 □未达成 □未达成
使用评价 □好 □一般 □差 □好 □一般 □差 □好 □一般 □差 □好 □一般 □差 □好 □一般 □差 □好 □一般 □差
老年人辅助器具配置跟踪随访及结案记录表
档案编号：
回访日期： 年 月 日
基本 情况
姓名
性别
出生日期
开案时间
家庭住址
联系电话
生活自理 口完全自理 口需他人部分帮助 口完全依赖他人帮助
回访 情况
配置辅具名称/ 环境改造项目 1 2 3 4 5 6
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60岁以上老年人随访服务记录表
姓名：性别：年龄：编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
症状1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□
其他：其他：其他：其他：
体征血压（mmHg）
体重（kg）/ / / / 体质指数
心率/ / / / 其他
生活方式指导
日吸烟量(支) / / / / 日饮酒量(两) / / / / 运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况
（克/天）
心理调整1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*
服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无2有□1无 2有□此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
用药情况药物名称1
用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2
用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物
用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg
转诊
原因
机构及科别下次随访日期随访医生签名。