浅析某基层医院抗菌药物不合理应用原因及对策

浅析某基层医院抗菌药物不合理应用原因及对策
浅析某基层医院抗菌药物不合理应用原因及对策
抗菌药物对控制、预防和治疗各种感染性疾病和围手术期感染都起到了重要作用。

但也出现了抗菌药物因品种、剂量选择错误；给药途径、给药次数及疗程不合理；无指征的治疗用药及预防用药等不合理应用的情况较为严重。

现对某医院抗菌药物应用存在的问题进行全面剖析，在抗菌药物应用过程中的不同环节加强组织和管理，进行针对性监测和反响，是目前医疗质量控制的关键所在【1】。

1抗菌药物不合理应用原因
1.1药品管理制度不完善、监督管理力度不够虽然抗菌药物已被纳入处方管理，应在医师或药师指导下使用，而实际工作中有时患者是医师的领导者，随需开药，同时患者在药店也能随意买到处方药。

目前，因抗菌药物品种过多，存在一药多名或重复命名的情况，在临床应用过程中，很可能造成抗菌药物乱用、错用的不良后果。

1.2医疗卫生行业存在的原因一些医疗单位考虑自身的经济利益，希望药品收入越多越好，而药品中抗菌药物又是收入的主要来源，医疗单位的现实情况是抗菌药物滥用的根底。

1.3临床医师不合理用药临床医师不合用药原因较复杂，①是与抗菌药物专业知识缺乏有关。

目前还不能全面实现抗菌药物合理应用的继续教育，医师获取重要卫生信息的渠道较少，药品标签提供不了更多的准确信息，每一位医师对抗菌药物的认知也存在着很大的差异，在给药剂量、给药途径及给药时间上都存在或多或少的不标准情况。

②是临床医师经验性用药所占的比例相当大，甚至全凭经验用药。

用药指征不明确，病原学送检率相对较低，甚至不具备送检条件，在这种劣势的工作条件下，临床医师也只有全凭经验用药。

在当前医患关系紧张的形势下，为了保险起见而不耽误患者病情，随意扩大抗菌药物使用范围、时间及疗程，导致了耐药性的产生，增加了不良反响的发生率，医院相关职能部门也无法监控。

由于抗菌药物专业知识缺乏和经济利益的驱使下，不少医务人员为患者开出超出实际要求的高档抗菌药物，这也是目前抗菌药物滥用的原因之一。

1.4患者认识的误区随着经济生活水平的提高，对健康的要求也越来越高，但绝大多数患者对医疗过程缺乏了解，对于疾病和药物的根本态度有失科学性，认为药物越高档越好，越贵越好，一味依赖高档抗生素，而无视其带来的不良负面作用，要求医师开具高档抗菌药物。

药品企业为了追求利润，在群众媒体大量刊播抗菌药物广告，夸大其治疗作用，在一定程度上误导了患者。

1.5临床药学人员未发挥作用目前，抗菌药物的选择很大程度上取决于医师的经验和药品广告及商家的促销，而医院的临床药学人员未能起到应有的作用，未能提供足够的药学效劳，临床药学的监管对影响临床药效的各种原因和结果并没有产生多大的影响。

2医疗机构抗菌药物不合理应用的现象主要表现以下两方面
围手术期预防用抗菌药物不合理有以下两方面。

2.1预防用药时间过长及更换频率过快案例1：住院号：[12070116]主要诊断：腰5骶1椎间盘突出并椎管窄狭。

行腰5骶1开窗减压，椎间盘局部摘除术，术前30 min-术后预防手术切口感染用头孢硫脒2.0g ivgtt 7 d。

案例2：住院号：[12050131]主要诊断：右侧股骨颈
骨折，行右侧全髋关节置换术，术前应用青霉素，640万uQd ivgtt 5 d。

术前30 min-术后第4 d预防用替卡西林克拉维酸钾3.2 g ivgtt Q 12 h；术后第9 d、第10 d用阿莫西林克拉维酸钾1.2 g Bid ivgtt。

案例1分析：该病例属I类切口手术，患者入院时无其他根底疾病且无任何感染迹象，自术前30 min-术后预防手术切口感染用头孢硫咪，静滴，7 d。

预防手术切口感染时间太长。

案例2分析：属于I类切口手术，术前预防用药5 d，预防用药时间过长；自术前30 min开始-术后预防手术切口感染用药共7 d，从入院时开始-患者出院共用药3种抗菌药物，其中青霉素的特点：窄普抗生素，主要用于革兰阳性球菌、嗜血杆菌属及螺旋体等，属繁殖期杀剂，其杀菌作用与组织中药物浓度和T>MIC时间有关，必要时可适当增加用药剂量和给药次数【2】。

克拉维酸为广谱抗生素，属β内酰胺酶抑制剂，其作用机制：对β内酰胺酶的活性位点具有高亲和力，能与该位点催化中心相结合，竞争性抑制的方式使β内酰胺酶失活。

克拉维酸的PK特性与广谱青霉素阿莫西林和替卡西林相似，与该两种广谱青霉素联合应用可有效防止它们被β内酰胺酶灭活，虽然能明显增强其抗菌活性【3】。

但结合该病例应考虑为术前、术后预防用药时间过长、更换过频，易产生耐药性。

另外，I类切口手术一般不需预防使用抗菌药物，确需使用的，总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h【4】。

只要在手术开始至缝合完毕这段时间人体的抗菌药物血浓度到达有效范围，就可抵御术后可能因手术过程中细菌污染引起的感染。

实际上围手术期大量应用抗菌药物并不能有效地降低术后切口的感染率【5】。

2.2预防用药起点偏高围手术期预防用抗菌药物起点高，是目前国内抗菌药物应用中普遍存在的问题。

其直接后果是导致了多重耐药菌的出现和内源性感染的发生。

如住院号：[13040145]主要诊断：①右膝关节置换术并发股骨髁骨折。

②左膝关节骨性关节炎。

第一次手术：右膝关节外表置换术，第二次手术：右膝关节置换术后继发右股骨髁上骨折手法复位+外支架固定术，第二次术后用亚胺培南西司他丁1.0 ivgtt Q 12h 3 d〕。

分析：预防手术部位感染需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用药物。

头、面、颈、胸、腹壁、四肢远端手术，可能污染的细菌多为G+菌。

手术预防用药一般不选用头孢菌素第三、四代，应用头孢菌素第一、二代及广谱青霉素类药即可【6】；更何况此病例行第二次手术为"右股骨髁上骨折手法复位+外支架固定术"，更不必预防用高档抗菌药物。

3应对策略3.1优化抗菌治疗指对于有应用抗菌药物指征的细菌感染者，根据病情，结合当地细菌药敏资料，优选抗菌药物，并给予最正确的剂量、给药途径、给药次数、给药时间和疗程，以最大限度地杀灭致病菌，获取最好的疗效，并尽可能地防止和防止耐药菌产生，节药医疗费用【7】。

3.2优化抗菌治疗的内容
3.2.1尽可能获取致病菌的信息。

3.2.2尽早给予合理的初始经验治疗。

3.2.3根据PK/PD选择适当的抗菌药物种类和给药方法。

3.2.4在疗效相似的情况下首选平安性好、副作用小、符合卫生-经济学的抗菌药物。

3.2.5重视全身治疗、感染部位彻底引流和非菌药物治疗。

3.3成立医院药事管理委员会，并落实加强宏观管理责任制。

3.3.1职责明确，分工合作，履行职责。

3.3.2加强知识培训，提高抗菌药物合理用药能力积极开展抗菌药物合理应用继续教育与
培训。

药学专家针对抗菌药物新知识、药物的药效学与药代动力学、细菌耐药机制等内容举办形式多样化的专题讲座，对抗菌药物滥用及其后果以实例行分析讲解；对每批新上岗的住院医生进行岗前培训，内容主要包括各类抗菌药物特点，选药原那么，各部位常见病原菌，细菌耐药性和耐药现状等。

医务部门对临床一线医务人员定期进行用药知识考核，将合理使用抗菌药物知识培训纳入再教育学分及医疗绩效考核管理。

3.3.3充分发挥医务部、控感科行政管理职能，强化质量控制医务部、控感科定期或不定期对临床应用抗菌药物使用督导，并将其结果进行全院通报、公示，对不合理使用抗菌药物的现象及时予以纠正，对典型病例组织全院讨论。

将临床科室各项抗菌药物合理使用指标、病原学送检情况等作为医疗质量综合评价内容来抓，并纳入全面医疗质量管理。

3.3.4充分发挥药剂部门监督指导作用药剂科定期对全院抗菌药物使用情况进行分析，汇总，反响临床科室并进行持续整改。

3.3.5加强微生物室质量建设为了提高病原学检测阳性率，缩短药敏试验时间，使临床科室能够及时根据病原菌种类及药敏试验结果，科学选用抗菌药物及给药剂量，以减少经验用药。

综上所述，要加强医疗机构抗菌药物临床应用的管理，促进抗菌药物合理应用可以有效控制细菌耐药，是提高医疗质量和加强医疗平安的重要保证。

而抗菌药物合理应用管理又是一项复杂的系统工程，抗菌药物的不合理应用也是一个世界性问题，因牵涉到社会的各个方面，政府机构、药监部门、医药销售部门、新闻导向、公民素质等都可能在其中起着正面或负面的影响。

需要政府重视，全社会共同努力，社会各部门通力合作，采取综合干预措施，才能完成此项艰巨复杂的任务，才能切实做到提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药平安，实现为人民提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳。

参考文献：
【1】中华人民共和国卫生部医政司.卫生部合理用药专家委员会.抗菌药物临床应用管理方法[S].释义和抗菌药物临床应用培训教材，67.
【2】殷凯生.实用抗感染药物治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2021：269.
【3】殷凯生.实用抗感染药物治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2021：342.
【4】中华人民共和国卫生部医政司.卫生部合理用药专家委员会?抗菌药物临床应用管理方法?释义和抗菌药物临床应用培训教材，642.
【5】中华人民共和国卫生部医政司.卫生部合理用药专家委员会.抗菌药物临床应用管理方法[S].释义和抗菌药物临床应培训教材，68.
【6】徐秀华.临床医院感染学[M]修订版.长沙：湖南科学技术出版社，2005：638-653. 【7】殷凯生.实用抗感染药物治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2021：7.。