心肌标志物ppt课件
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• 对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医 生对患者应用错误的治疗 • 由于cTnI 检测方法多样, 医生和实验室人员产生常会出现严重的混 淆。接受应用一种个人的Tn检测需要有基于同行评审的文献支持。
Datta P et al. Clin chem 1999; 56:2266-69.Tate J, Ward G. Clin Biochem Rev. 2004; 25:105-20; Apple F and Wu A , Clin Chem 2001; 47: 377-379,.
Troponin T与Troponin I的区别
肌钙蛋白 T
诊断 AMI 心肌特异性标志物 检测方法已经标准化 检测结果可以进行科学统计分析
肌钙蛋白 I
诊断 AMI 心肌特异性标志物 各种 TnI 检测方法测定结果之间差异 很大，最大可相差 36 倍 由于没有实现标准化，故参考范围、 临床决定限只能因检测方法不同而异 ，无法进行科学统计分析
胸闷，胸痛 怀疑ACS（急性冠脉综合症）
持续ST段抬高
ST/T段异常 心电图正常
Troponins阳性
Troponins 阴性X2
高危
ST段抬高心梗 非ST段抬高心梗 （STEMI）
再灌注
低危
不稳定性心绞痛
介入治疗
非介入治疗
Troponin T的存在形式单一,而Troponin I有多种存在形 式
NT-ProBNP
利钠肽家族
6种心血管型肽： • ANP（心房利钠肽，28肽） ——ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心 室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应 而分泌ANP。 • BNP （ B型利钠肽，32肽） ——主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是BNP的主要 来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP。 • CNP （ C型利钠肽，22或53肽） ——CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP， 心脏组织中几乎没有CNP。 • Urodilatin（U型利钠肽，32肽） ——由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。 • DNP和VNP研究不多
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌
心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.
Confidential: For Internal Use Only
心肌梗死指南的演变
•
•
1979年: WHO给心肌梗死（MI）的定义是：具备下列 3项中的2项： • 典型症状 (例如：胸痛) • 心肌酶连续阳性(GOT, LDH,CK, CK-MB) • 典型的心电图表现 (新的ST段改变) • 心血管标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙 蛋白 2000年: ESC/ACC (欧洲心脏病学会/美国心脏病学会)共识指南重新 定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低 (肌钙蛋白)或者迅速 升高和降低 (CK-MB)，伴有至少下列一项： • 典型症状 (例如：胸痛) • 典型的ECG表现 (ST段, Q波) • 心血管标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CK-MB
Thygesen (2007). European Heart Journal 28, 2525
ACS 诊断过程中Troponins的使用
（2007 ESC ACS Guideline）
就诊 询问病史 心电图 生化检测 危险分层 诊断 治疗
Europeon Heart Journal (2007)28,15981660
特异性
＋＋ ＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋ ＋
乳酸脱氢酶（LDH）
*症状出现后时间
135
6-10小时
5-7天
＋＋
+
French J and White H Heart 脉综合症的定义
ACS是指：冠心病患者动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放， 通过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成，引起冠状动脉部分/完全性 闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。
风险因素
家族史, 年龄, 性别, 吸烟, 高血压, 肥胖, 胰岛素拮抗, 糖尿病,血栓性静脉炎,高血脂, 高半胱氨酸血症,
For internal use ONLY!
常用的心肌标志物
1、肌钙蛋白 2、NT-ProBNP 3、CK—MB 4、LDH …….
High sensitive TnT在急性冠脉综合征中的应 用
Report 06020, May 2006， https:///cep
标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题
• 个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异
• 干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反应中干 扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差
1. Circulation, 1979; Vol. 59, No.13 2. JACC, 2000; 36:959-69
心肌梗死指南的演变
•
2007年: ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义:检出心 血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定 值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项： • 缺血症状 • ECG改变 • 影像学证据 • 血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判 断的临界值
•Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢 •降解在体内体外都可发生 •Troponin T单体是TnT唯一的存在形式 •Troponin I有多种存在形式: •自由的和复合形式 •蛋白结合形式 •复合的非肝磷脂形式 •磷酰基形式
Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:1198–1208. Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.
ANP BNP 肾素－血管紧张素系统 和交感神经系统 + 前负荷与后负荷 + ET-1
+
心室收缩力
+ Baig, Am Heart J 1998; 135:S217
-
iNOS
利尿排钠
NT-proBNP与BNP的区别
NT-proBNP
肽链长度 半衰期 有无生物学活性 稳定性 76肽 60-120 min 无 稳定性好 否
NT-proBNP的合成
• NT-proBNP基因位于1号染色体上，并与ANP基因相邻 (长 约8 kb)1 • NT-proBNP心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于 心室体积远大于心房，70－88％的BNP来源于心室细胞 • 除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上 腺还有低浓度的BNP释放
心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想
的心肌损伤标志物
分子量 (KD） 12 16 83 38 96 103 最早被 检测时间* 1.5-2小时 1.5-2小时 2-3小时 3-4小时 4-6小时 6-10小时 持续可 检 测时间 8-12小 时 8-12小 时 1-2天 7-14天 2-3天 3-5天
Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer, AT III, Protein C, Protein S, APC-resistance
冠状动脉心脏病 动脉硬化症
Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1c Fructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP
急性心衰患者: NT-proBNP连续检测可更好判断患者预后 1.0
0.8
累计不住院生存 0.6 0.4 0.2 0.0 0
Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168
降低 > 30% 改变 < 30% 升高 > 30%
100 时间 (天数) 200
正确及时诊段
可逆转
转危为安
贻误病情
高死亡率
是当今心血管领域的研究热点之一
急性冠脉综合症的分型
急性冠脉综合症（ACS）
心电图检测 非ST段抬高ACS（NSTEACS） 肌钙蛋白阴性
ST段抬高心梗（STEMI）
肌钙蛋白阳性
不稳定心绞痛（UA） 非ST段抬高心梗（NSTEMI） ST段抬高心梗（STEMI）
相对反应
不同TnI 形式对不同检测方法的反 应各不相同
1200 1000 800 600 400 200 0 cTnI ox cTnI red CIT IC ox IC red IT ox
cTnI Forms
Test 1 Test 2 Test 3 Test 4 Test 5 Test 6 Test 7
1. Tamura et al, J Mol Cell Cardiol, 1996; 28:1811 2. Mukoyama et al, Lancet, 1990; 335:801
利钠肽的生理作用
• 左心室压力负荷的升高最终导致BNP1-32的升高释放 • 通过NPR-A (a cGMP 受体), ANP and BNP 调节: – 钠尿排泄 – 血管舒张 – RAS系统抑制 – 其他 (如缺血)
心肌标志物
心脏病的分类
• 急性心梗——死亡率极高 • 心衰－－尤如冰山之颠
CHF
proBNP, TnT;
Digoxin, Digitoxin
心肌损伤
急性心梗
Troponin T, CK, CK-MB, Myoglobin, LDH, AST(GOT)
血栓症 炎症 抗氧化 血脂状态
急性冠状动脉综合征
蛋白
脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein） 肌红蛋白（Myoglobin） 心肌型肌酸激酶同功酶(CKMB) 肌钙蛋白T（Troponin T） 肌酸激酶(CK) 天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)
灵敏度
＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋
BNP
32肽 18 min 有 稳定性一般 是
是否受rhBNP 药物影响
NT-proBNP的临床意义
• 排除非心衰引起的呼吸困难患者 • 心衰的预后评估 • 监测和指导心衰治疗
心力衰竭患者NT-proBNP升高的机制
慢性心衰的患者，NT-proBNP缓慢升高意味着多种心脏病变最终 演变为其终末期病变：心力衰竭 LV 和RV 功能, 舒张功能, 冠脉缺血, 瓣膜疾病, 充盈压力, 和节律失常1,2,3
急性非稳定性心衰患者，由于液体潴留，造成心肌壁的扩张,心 室壁压力负荷增加，导致NT-proBNP升高
1 Chen et al, Eur Heart J, 2006; 27:839 2. Corell et al, Int J Cardiol 2007; 117:395 3. Morello et al, Am Heart J 2007; 153:90
宽的诊断窗口时限(在AMI发病14天内均 诊断窗口时限较窄(只在AMI发病8-10 有效) 天内有效) 可以进行危险程度分级和指导临床治疗 无法进行危险程度分级和指导临床治 疗
For internal use ONLY!
• 肌钙蛋白检测已成为各种指南诊断急性心肌梗死的 “金标准” • 高敏肌钙蛋白T的最低检测浓度仅为0.003pg/ml，是 目前灵敏度最佳的肌钙蛋白 • 高敏肌钙蛋白T第99百分位参考值的检测变异系数 (CV) <10%,完全符合NACB/IFCC/ESC/ACC的检测要求 • 高敏肌钙蛋白T能比第四代肌钙蛋白更早发现心梗， 且连续检测能进一步提高其检测的灵敏度和特异性
IT red
Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:1198-1208.
不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同
Report 05085(Nine troponin assays) December 2005，https:///cep
不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同
Datta P et al. Clin chem 1999; 56:2266-69.Tate J, Ward G. Clin Biochem Rev. 2004; 25:105-20; Apple F and Wu A , Clin Chem 2001; 47: 377-379,.
Troponin T与Troponin I的区别
肌钙蛋白 T
诊断 AMI 心肌特异性标志物 检测方法已经标准化 检测结果可以进行科学统计分析
肌钙蛋白 I
诊断 AMI 心肌特异性标志物 各种 TnI 检测方法测定结果之间差异 很大，最大可相差 36 倍 由于没有实现标准化，故参考范围、 临床决定限只能因检测方法不同而异 ，无法进行科学统计分析
胸闷，胸痛 怀疑ACS（急性冠脉综合症）
持续ST段抬高
ST/T段异常 心电图正常
Troponins阳性
Troponins 阴性X2
高危
ST段抬高心梗 非ST段抬高心梗 （STEMI）
再灌注
低危
不稳定性心绞痛
介入治疗
非介入治疗
Troponin T的存在形式单一,而Troponin I有多种存在形 式
NT-ProBNP
利钠肽家族
6种心血管型肽： • ANP（心房利钠肽，28肽） ——ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心 室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应 而分泌ANP。 • BNP （ B型利钠肽，32肽） ——主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是BNP的主要 来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP。 • CNP （ C型利钠肽，22或53肽） ——CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP， 心脏组织中几乎没有CNP。 • Urodilatin（U型利钠肽，32肽） ——由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。 • DNP和VNP研究不多
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌
心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.
Confidential: For Internal Use Only
心肌梗死指南的演变
•
•
1979年: WHO给心肌梗死（MI）的定义是：具备下列 3项中的2项： • 典型症状 (例如：胸痛) • 心肌酶连续阳性(GOT, LDH,CK, CK-MB) • 典型的心电图表现 (新的ST段改变) • 心血管标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙 蛋白 2000年: ESC/ACC (欧洲心脏病学会/美国心脏病学会)共识指南重新 定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低 (肌钙蛋白)或者迅速 升高和降低 (CK-MB)，伴有至少下列一项： • 典型症状 (例如：胸痛) • 典型的ECG表现 (ST段, Q波) • 心血管标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CK-MB
Thygesen (2007). European Heart Journal 28, 2525
ACS 诊断过程中Troponins的使用
（2007 ESC ACS Guideline）
就诊 询问病史 心电图 生化检测 危险分层 诊断 治疗
Europeon Heart Journal (2007)28,15981660
特异性
＋＋ ＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋ ＋
乳酸脱氢酶（LDH）
*症状出现后时间
135
6-10小时
5-7天
＋＋
+
French J and White H Heart 脉综合症的定义
ACS是指：冠心病患者动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放， 通过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成，引起冠状动脉部分/完全性 闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。
风险因素
家族史, 年龄, 性别, 吸烟, 高血压, 肥胖, 胰岛素拮抗, 糖尿病,血栓性静脉炎,高血脂, 高半胱氨酸血症,
For internal use ONLY!
常用的心肌标志物
1、肌钙蛋白 2、NT-ProBNP 3、CK—MB 4、LDH …….
High sensitive TnT在急性冠脉综合征中的应 用
Report 06020, May 2006， https:///cep
标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题
• 个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异
• 干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反应中干 扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差
1. Circulation, 1979; Vol. 59, No.13 2. JACC, 2000; 36:959-69
心肌梗死指南的演变
•
2007年: ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义:检出心 血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定 值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项： • 缺血症状 • ECG改变 • 影像学证据 • 血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判 断的临界值
•Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢 •降解在体内体外都可发生 •Troponin T单体是TnT唯一的存在形式 •Troponin I有多种存在形式: •自由的和复合形式 •蛋白结合形式 •复合的非肝磷脂形式 •磷酰基形式
Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:1198–1208. Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.
ANP BNP 肾素－血管紧张素系统 和交感神经系统 + 前负荷与后负荷 + ET-1
+
心室收缩力
+ Baig, Am Heart J 1998; 135:S217
-
iNOS
利尿排钠
NT-proBNP与BNP的区别
NT-proBNP
肽链长度 半衰期 有无生物学活性 稳定性 76肽 60-120 min 无 稳定性好 否
NT-proBNP的合成
• NT-proBNP基因位于1号染色体上，并与ANP基因相邻 (长 约8 kb)1 • NT-proBNP心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于 心室体积远大于心房，70－88％的BNP来源于心室细胞 • 除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上 腺还有低浓度的BNP释放
心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想
的心肌损伤标志物
分子量 (KD） 12 16 83 38 96 103 最早被 检测时间* 1.5-2小时 1.5-2小时 2-3小时 3-4小时 4-6小时 6-10小时 持续可 检 测时间 8-12小 时 8-12小 时 1-2天 7-14天 2-3天 3-5天
Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer, AT III, Protein C, Protein S, APC-resistance
冠状动脉心脏病 动脉硬化症
Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1c Fructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP
急性心衰患者: NT-proBNP连续检测可更好判断患者预后 1.0
0.8
累计不住院生存 0.6 0.4 0.2 0.0 0
Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168
降低 > 30% 改变 < 30% 升高 > 30%
100 时间 (天数) 200
正确及时诊段
可逆转
转危为安
贻误病情
高死亡率
是当今心血管领域的研究热点之一
急性冠脉综合症的分型
急性冠脉综合症（ACS）
心电图检测 非ST段抬高ACS（NSTEACS） 肌钙蛋白阴性
ST段抬高心梗（STEMI）
肌钙蛋白阳性
不稳定心绞痛（UA） 非ST段抬高心梗（NSTEMI） ST段抬高心梗（STEMI）
相对反应
不同TnI 形式对不同检测方法的反 应各不相同
1200 1000 800 600 400 200 0 cTnI ox cTnI red CIT IC ox IC red IT ox
cTnI Forms
Test 1 Test 2 Test 3 Test 4 Test 5 Test 6 Test 7
1. Tamura et al, J Mol Cell Cardiol, 1996; 28:1811 2. Mukoyama et al, Lancet, 1990; 335:801
利钠肽的生理作用
• 左心室压力负荷的升高最终导致BNP1-32的升高释放 • 通过NPR-A (a cGMP 受体), ANP and BNP 调节: – 钠尿排泄 – 血管舒张 – RAS系统抑制 – 其他 (如缺血)
心肌标志物
心脏病的分类
• 急性心梗——死亡率极高 • 心衰－－尤如冰山之颠
CHF
proBNP, TnT;
Digoxin, Digitoxin
心肌损伤
急性心梗
Troponin T, CK, CK-MB, Myoglobin, LDH, AST(GOT)
血栓症 炎症 抗氧化 血脂状态
急性冠状动脉综合征
蛋白
脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein） 肌红蛋白（Myoglobin） 心肌型肌酸激酶同功酶(CKMB) 肌钙蛋白T（Troponin T） 肌酸激酶(CK) 天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)
灵敏度
＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋
BNP
32肽 18 min 有 稳定性一般 是
是否受rhBNP 药物影响
NT-proBNP的临床意义
• 排除非心衰引起的呼吸困难患者 • 心衰的预后评估 • 监测和指导心衰治疗
心力衰竭患者NT-proBNP升高的机制
慢性心衰的患者，NT-proBNP缓慢升高意味着多种心脏病变最终 演变为其终末期病变：心力衰竭 LV 和RV 功能, 舒张功能, 冠脉缺血, 瓣膜疾病, 充盈压力, 和节律失常1,2,3
急性非稳定性心衰患者，由于液体潴留，造成心肌壁的扩张,心 室壁压力负荷增加，导致NT-proBNP升高
1 Chen et al, Eur Heart J, 2006; 27:839 2. Corell et al, Int J Cardiol 2007; 117:395 3. Morello et al, Am Heart J 2007; 153:90
宽的诊断窗口时限(在AMI发病14天内均 诊断窗口时限较窄(只在AMI发病8-10 有效) 天内有效) 可以进行危险程度分级和指导临床治疗 无法进行危险程度分级和指导临床治 疗
For internal use ONLY!
• 肌钙蛋白检测已成为各种指南诊断急性心肌梗死的 “金标准” • 高敏肌钙蛋白T的最低检测浓度仅为0.003pg/ml，是 目前灵敏度最佳的肌钙蛋白 • 高敏肌钙蛋白T第99百分位参考值的检测变异系数 (CV) <10%,完全符合NACB/IFCC/ESC/ACC的检测要求 • 高敏肌钙蛋白T能比第四代肌钙蛋白更早发现心梗， 且连续检测能进一步提高其检测的灵敏度和特异性
IT red
Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:1198-1208.
不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同
Report 05085(Nine troponin assays) December 2005，https:///cep
不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同