心律失常药物治疗PPT课件

无器质性心脏病的室速
• 特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发 作时有特征性心电图图形
• 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流 出道）的特发性室速和左室特发性室速 • • • • 发作时治疗 药物维拉帕米，普罗帕酮，利多卡因，电复律 预防复发 消融 β 阻滞剂 Ca++阻滞剂，Ic Ia Ⅲ 类
• 抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用 的安全性受到了质疑。 • BB的是心律失常药物治疗的中流砥柱。 • 药物治疗向Ⅲ类抗心律失常药物倾斜。
心律失常药物治疗——室上性心律失常
• 窦速: – 自律性增高 不适当窦速 窦房结折返性心动 过速 – 治疗：病因 β阻滞剂（禁忌时Ⅳ类药） • 房性期前收缩: – 无器质性心脏病 诱因 β阻滞剂 – 有器质型心脏病 不主张长期用药 – 可诱发室上速，房颤者，应治疗。
阻滞 β1、β2
Ⅲ 阻滞ⅠKr 阻滞ⅠKr、Ⅰto 阻滞ⅠKr激活 ⅠNaS
不变
延长 + + + 延长 + + + 延长 + + +
纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛 尔
多非利特、索他洛尔、(司美利 特、阿莫兰特 ) 替地沙米、(氨巴利特 ) 伊布利特
阻滞ⅠKr、ⅠKs 阻滞ⅠK，交感 末梢 Ⅳ 阻滞ⅠCa l
扭转性室速的治疗
停止使用可致QT延长的药物 ——注意有些药物的半衰期很长，停药 后不一定能马上排除，需要一定的时间。 如胺碘酮 纠正电解质紊乱 ——补钾是最基本的治疗 ——在有器质性心脏病的患者伴有心衰， 即使是轻度低钾也要积极治疗 ——静脉补充镁剂：1－2克置入100－ 250ml液体中静点。
扭转性室速的治疗
• • 1、降低死亡率 房颤疗治目的应指死亡率的降低，而非单纯 改善临床症状。抗凝治疗一跃而居治疗策略的首 位。2010年ESC房颤指南推荐达比加群Ⅰa推荐 A证据抗凝新药。2012年ESC房颤指南更新：利 伐沙班Ⅰa推荐A证据。PCI合并房颤？ • 2、上游治疗 • 房颤的“上游治疗”这一名词为既往“非抗 心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称， 其本质为房颤的一、二级预防。 • 3、宽松控制心室率：2010年RACEⅡ 研究
延长 + + + 延长 + + + 排空去甲肾上腺素 不变
胺碘酮、azimilide 溴苄胺 维拉帕米、地尔硫 卓
其他 开放ⅠK
阻滞M2 阻滞Na/K泵
缩短 + +
缩短 + + 缩短 + +
腺苷
阿托品 地高辛
注：离子流简称(正文同此)ⅠNa：快钠内流；ⅠNaS：慢钠内流；ⅠK：延迟整流性外向钾流； ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ⅰto：瞬间外向钾流；ⅠCaL：L型钙电流；β、 M2分别代表肾上度腺素能β受体和毒蕈碱受体。表中( )为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入 Ⅰb类。表内 + 表示作用强
心律失常药物治疗——房颤及房扑
• 房颤
• 最新分型：初发、阵发性、持续性，永久 性。 • 控制室率：地高辛，β阻滞剂，Ca++阻滞 剂， • 心律转复及窦律维持： • 适应症： （24h以上）1年内，左房 <50mm，去除诱因。
• 药物复律
预激合并房颤
• 选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮
• 心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继 之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低 短期死亡率 • 胺碘酮合用β－受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的 方法
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胺碘酮在恶性室性心律失常的应 用 指南建议 胺碘酮在室速中应用
2010欧洲复苏理事会复苏指南 300mg，20-60min静注，以后900mg/24h， 24h不超过2g 150mg静注10min,需要时可以重复,24h最 大用量:2.2g 150mg，10min静注。必要时重复。维持量： 1mg/min，6h；减为0.5mg/min维持，24h 总量不>2.2g 2010AHA心肺复苏指南
• 1、基础心脏病的治疗是首要的任务 • 2、注意寻找有无造成早搏的诱因 • β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实 有疗效 • 3、一般不要使用I类抗心律失常药，如果早 博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类 药物
有器质性心脏病的室性早博
• AMI后室早
– 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速， 除非有血流动力学障碍 –β 受体阻滞剂治疗安全有效
• 心力衰竭患者的室早
– 不建议治疗无症状的室早或非持续性室速 –β 受体阻滞剂治疗安全有效
ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMI Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:update 2005
胺碘酮合用－受体阻滞剂的协 同作用与安全性评价
• Florent Boutitie, Circulation. 1999;99:2268-2275
• 非随机研究证实胺碘酮合用β受体阻滞剂在 治疗室性心律失常方面存在协同作用
• 将EMIAT和CAMIAT两个样本量最大的胺碘 酮用于心梗的临床研究进行汇总分析
• 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后 不良，容易引起心脏性猝死。 • 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱 发因素外，必须及时治疗室速本身。 • 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、 洋地黄中毒等。 • 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复 发。
持续室速：终止发作（血流动 力学状况？）
• 禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、β 受 体阻滞剂、钙拮抗剂 • 出现血流动力学异常时应电复律 • 射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法， 多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤
胺碘酮——预激综合症伴房颤
• 研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效， 但也有心室率加小规模快导致室颤的报道， 尤其是静脉应用时 • 由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有 限 • 胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律 失常的介入治疗 • 对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性
有器质性心脏病的非持续性室速
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药物治疗： 1、治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中 毒等诱因 2、应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后 3、对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频 繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失 常药，预防或减少发作。β-阻滞剂+胺碘酮。
有器质性脏心病的持续室速、室颤
抗心律失常药物分类
类别 作用通道和受体 Ⅰa Ⅰb Ⅰc Ⅱ
•
APD或QT间 期 延长 + 缩短 + 不变 不变
常用代表药物 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 利多卡因、苯妥英、美西律、 妥卡尼 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛 尔
阻滞ⅠNa+ + 阻滞ⅠNa 阻滞ⅠNa+ + + 阻滞 β1
• 可首先进行药物治疗 ——应用的药物为静脉普鲁卡因胺 （Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮 （Ⅱb）和β-阻滞剂 ——利多卡因终止室速相对疗效不好，但 半衰期短，便于接续使用其他药物 ——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 ——心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
心律失常药物治疗——阵发性室上速
• 多为房室结折返(AVNRT)和房室折返(AVRT)，药物 治疗主要用于中止发作。 • AVNRT腺苷6—12 mg静脉注射，也可静注维拉帕米 5mg／5 min，二者均可首选； • AVRT房室结正向传导，可用腺苷中止，如已知是 AVRT，则改用普罗帕酮，腺苷可诱发房颤，维拉 帕米诱导房室结逆传，形成宽QRS波心动过速。
胺碘酮与－受体阻滞剂联合在房颤中的应用
• 胺碘酮与－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心 律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一 降低 • 用药后心率减慢程度一般不因合用－受体阻 滞剂而更明显，但需要进行监测 • 已有其他指征使用－受体阻滞剂的患者，发 生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用－受 体阻滞剂 • • 明确胺碘酮与－受体阻滞剂的定位和联合 的安全性
急性治疗
• 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT 间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS 心动过速中应作为首选。 • 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优 于其他抗心律失常药，疗效较好。 • 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室 速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进 行电复律。
心律失常药物治疗发展
• CAST试验 控制室性早搏增加了死亡率。 • • I类AAD不理想 由此注重Ⅲ类AAD。
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•
胺碘酮——亦不理想，作用慢、心外副作用多。
新的Ⅲ类AAD
• 共同的不足：都有一定的尖端扭转性室性心动 • 过速的诱发率。
抗心律失常药物总体评价
• 1、抗心律失常药物不能根治心律失常 • 2、抗心律失常药物治疗整体关注度下降 • 3、快速性心律失常急性发作期的药物治疗 仍然重要 • 4、药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失 常方面
的治疗。
• 低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。
室性心律失常药物治疗
非抗心律失常药物有利于心衰室速的治疗
• • ①ACEI ：降低MI+HF患者SCD风险 30－50 ％ • ②醛固酮拮抗剂 ：降低CHFSCD风险 30％
•
％
总死亡率相对风险 p=0.008
降低15
胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴”
心律失常的药物治疗
心律失常药物治疗历史
• • • • • 1918年奎尼丁用于治疗心律失常 50年代普鲁卡因酰胺 60年代利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕米 70年代胺碘酮 80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药物的广 泛应用，Ⅰ类药物发展达到了顶峰 • 90年代初CAST试验，对于心梗后室性心律失常， Ⅰ类药物减少早搏，但总死亡率上升。 • Ⅲ类抗心律失340次/分 Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置， V1直立 • Ⅱ型 房率240-430次/分 Ⅱ、Ⅲ、AV F向上 （不典型 、不纯AF） • 治疗：Ⅰ型消融成功率83-96%，药物治疗同房 颤
心律失常药物治疗——室性心律失常
• 无器质性心脏病的室早和室速 • 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 • 有器质性心脏病的持续室速和室颤
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阵发性交界性折返性心动过速(PJRT) 为 间隔旁道折返，心脏多无结构异常，药物中 止发作可静注普罗帕酮75—100mg/10min。 非阵发性交界性心动过速为加速的交界节 律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量， 随着基本病因的消除，心律失常自愈，一般 不用AAD治疗。
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心律失常药物治疗——房颤
• 目的是评价胺碘酮与受体阻滞剂在减少心 脏心律失常性死亡方面是否具有协同作用 • 结果显示
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——胺碘酮与受体阻滞剂合用组，心脏 死亡、心律失常死亡及猝死相对危险均较单
新Ⅲ类抗心律失常药
• 1、2010年ESC房颤指南将决奈达隆列为维持窦 性心律的Ⅰ类推荐A证据药物，若治疗无效，医生 可再选用胺碘酮。 • 2、2012年ESC房颤指南更新，维纳卡兰为心脏 结构正常和轻微异常患者维持窦性心律的Ⅰ类推 荐A证据药物。
无器质性心脏病的室性早搏
1 、从预后角度讲不支持抗心律失常药物治 疗 2 、对症状明显而一时无法耐受者，可以首 选β -受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选 Ib 类 （如美西律）和 Ic 类（如普罗帕酮）以缓 解症状，以利患者逐渐适应和耐受 3、不宜选用Ia类或III类药物
有器质性心脏病的室性早博
心律失常药物治疗——阵发性室上速
• 射频消融治疗－成功率>95%，一线治疗
• 药物治疗－终止心动过速
• 腺苷：6～12mg稀释后1~3秒内静脉注射，可
重复
• 维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后
缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过 15mg
• 普罗帕酮70～140mg稀释后静脉注射
心律失常药物治疗——交界性心动过速
异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转 性室速，起搏前的临时措施 临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在＞ 90次/分起搏 • 持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复 律
室性心律失常药物治疗
补钾、补镁倍受重视
• 无论紧急还是一般情况下，治疗室性心
律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。
钾、镁在血中水平能影响室性心律失常