一点法与双点法腰—硬联合麻在子宫全切术中的临床应用比较

一点法与双点法腰—硬联合麻在子宫全切术中的临床应用比较
目的观察一点法与双点法腰硬联合麻醉用于子宫全切术的临床效果。

方法选择ASAⅠ～Ⅱ级行子宫全切术患者108例，随机分成两组，每组54例，Ⅰ组为一点法，即L2～3腰椎单次腰麻后置入硬膜外导管；Ⅱ组为两点法，即T12～L1行硬膜外置管，再行L3～4单次腰麻。

比较两组患者血流动力学变化、麻醉效果，达到满意麻醉平面例数、硬膜外腔用药量、需要辅助用药的例数及术后头痛、腰背痛情况。

结果在进腹探查和牵拉宫颈时，Ⅰ组患者心率下降幅度大于Ⅱ组患者的心率下降幅度（P＜0.05）；Ⅱ组肌松满意度和防止牵拉反应明显优于Ⅰ组。

结论两点法腰硬联合麻醉用于子宫全切术麻醉效果确切，更合理安全。

标签：一点法；双点法；腰硬联合麻；子宫全切术
近年来，腰-硬联合麻（CSEA）是一种新型麻醉方法，已广泛应用于经腹盆腔手术，尤其在子宫全切术中取得满意效果。

联合腰麻-硬膜外麻醉分为单穿刺点法（SST）和双穿刺点法（DST）两种，其临床本文对SST与DST进行比较，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料选择ASAⅠ～Ⅱ级择期手术患者108例，年龄40～62岁，平均51岁，体重55～75kg，平均65kg。

随机分为两组，单点法（SST）组54例，双点法（DST）组54例；无心肺、肝、肾等重要疾病。

1.2麻醉方法患者于术前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，入手术室后常规监测血压、脉搏及心电图，麻醉前鼻导管吸氧，开放静脉快速输入乳酸林格液300ml。

患者取侧卧位，SST组选用L2～3先行硬膜外穿刺，成功后，经硬膜外穿刺针置入25G或27G腰穿针，穿破蛛网膜，注入0.5%布比卡因10～12mg，而后退出腰穿针，再向上置入硬膜外导管。

DST组选择T12～L1先进行硬膜外穿刺并向上置管，然后经L3～4进行腰穿，方法同SST组。

两组均于腰麻注药后5～10min测定腰麻平面。

待硬膜外腔注药后5～15min再测定硬膜外麻醉平面，将平面控制在T6以下，麻醉效果不足时硬膜外追加1.6%利多卡因，或0.5%罗哌卡因，达到理想麻醉平面。

一般1.5h后硬膜外再追加局麻药，术毕再次测定麻醉平面，平面低于T6，生命体征平稳，送回病房。

1.3观察指标持续观察BP、HR、SpO2和ECG的变化，并记录麻醉后5、10、15min及进行腹腔探查各牵拉宫颈时的BP和HR；观察牵拉反应情况，对术中恶心、呕吐、鼓肠，腹肌紧张等进行统计，一点法麻醉平面较双点法要低，出现术中恶心、呕吐、鼓肠，腹肌紧张Ⅱ组明显多于双点法，BP、HR因而出现不同的变化，牵拉反应有较重的恶心、呕吐、鼓肠，严重妨碍手术的进行，增加麻醉的风险和并发症。

2结果
两组患者一般情况和手术时间等方面差异均无统计学意义，术中生命体征随着麻醉平面的高低而有所不同。

Ⅰ组出现牵拉反应明显高于Ⅱ组，Ⅰ组进腹探查和牵拉宫颈时HR较术前明显减慢，较Ⅱ组减慢更明显；两组患者麻醉后SBP、DBP均有所下降，但Ⅰ组的波动更大，没有Ⅱ组的平稳，Ⅱ组麻醉平达到T6的相对麻醉平稳（見表1），Ⅱ组术中恶心、呕吐、鼓肠，腹肌紧张出现少，手术野安静，Ⅰ组如果麻醉平未能达到T6水平的，术中恶心、呕吐、鼓肠，腹肌紧张明显增多，妨碍手术的进行。

术后两组均无头痛及其他麻醉并发症。

3讨论
经阴式子宫切除术是目前较为先进和值得推广的妇科手术方式，该手术对患者自身生理伤害小，患者恢复较快，减少了住院时间，同时有利于避免术后肠粘连的发生几率，以往通常用于重度子宫脱垂的女性患者。

该手术不会给女性留下腹部明显的切口，近年来很多医院都采用这种方式用于治疗子宫小于孕80d大小的子宫肌瘤病患，如果该类患者麻醉效果不佳，很可能出现子宫很难从引导拉出的问题，同时增加了手术的难度，因此良好的麻醉效果可达到镇痛和肌肉松弛的效果，特别是对于盆底肌肉的松弛尤为重要。

以往医院多采用连续硬膜外麻醉，然而为了满足手术要求一般常规性做两点穿刺，这增加了对身体的损伤、出血和硬膜外血肿的可能。

一点硬膜外穿刺，也会存在着麻醉面不广泛，牵拉子宫明显或者骶部神经阻滞不为安全的问题。

如果片面的加大局部麻醉的剂量，在手术中也会出现麻醉平面难以把控的现状，特别是低血压发生的情况较高，麻醉后的头痛可能性也升高。

这是一点和两点硬膜外麻醉的弊端。

对于阴式子宫切除术，一般手术医生对麻醉的要求较高，既需要有较高的腹部阻滞效果，同时还需要与子宫有关的韧带和肌肉松弛，从而才能达到阴道牵拉子宫所表现的松弛和没有牵拉的情况，而通常单纯的硬膜外阻滞却很难达到这种手术要求。

而单纯的腰麻有很难以达到手术时间较长的效果要求，因此采用腰麻-硬膜外联合麻醉可以有效的解决麻醉平面和手术时间双重要求。

腰-硬联合组的优势就在于手术效果迅速，麻醉效果好，术中局部使用麻醉药物的剂量少，术后的不良反应也有效降低。

而这种麻醉效果可能与局部麻醉药物经由腰穿破损地方渗入到蛛网膜下腔和硬膜外住药产生的的剂量效应压迫到了腰膜囊，然后致使脑脊液中的局部麻醉药物向头侧转移有关。

阴式子宫全切术要求腰骶神经受到完全的阻滞，从而才会产生良好的肌肉松弛和术中良好的镇痛效果。

腰-硬联合麻醉术汲取了腰麻的快速起效、镇痛效果完全，肌肉松弛效果好，以及硬膜外麻醉可提供持续性麻醉以及术后镇痛的各方面优点，可以为手术者提供良好的手术环境。

并且该手术方式成本小，在经济上较为有优势。

但值得注意的是，术中会出现部分患者有恶心、呕吐、心率减慢的现象，这些很可能与麻醉平面过高，以及内脏牵拉导致交感神经兴奋或抑制有关。

因此在用药后的10～15min内，应该反复的测试麻醉平面的上界，及时调节体位，每60～90s进行一次血压和脉搏的呼吸监测。

手术可能发生低血压问题，可以采用以下措施：①在腰麻药物中添加麻黄素；
②患者平卧位以后马上进行调节麻醉平面，尽可能控制在安全水平之下，并且根据腰麻的平面稳定情况以及血压的波动状态来适当的追加或者减少硬膜外的药物剂量，防止低血压情况的严重化；③麻醉前以及麻醉开始时应该加快补液的速
度，适当的补充血容量。

对于手术时间较短，腰麻平面适当，手术中可以不用追加硬膜外麻醉药物，制作术后镇痛所用。

这些方式主要是通过控制腰麻的用药剂量和调节阻滞平面，从而有效减轻麻醉初期循环的急剧变化。

子宫全切术特点是盆腔深层和阴道的手术操作，要求有充分的镇痛和肌松，麻醉平面要求广，要达到T6～S1，才能使腹肌完全松弛，患者对牵拉子宫及其宫颈时才无痛苦，无不恶心、呕吐、鼓肠等不适，因此一点法CSEA在麻醉平面不一定能达到T6的平面，而影响腹肌的松弛，妨碍手术的进行，增加患者的各种不适，双点法CSEA因穿刺的点在T12～L1，麻醉平面都可达到T6的水平，使得腹肌的松弛，牵拉反应明显减少，生命体征更加平稳。

本临床研究表明双点法CSEA用于子宫全切术中具有麻醉效果好，肌肉松驰好，起效快，阻滞完全，术中用药量少，牵拉反应少，提高患者的舒适度，麻醉平面易于掌握和控制，是值得应用的好麻醉方法。

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