特殊使用级抗菌药物申请审批表

特殊使用级抗菌药物申请审批表
申请科室：申请日期：年月日
注：
1.特殊级抗菌药物只能由授权的副主任医师及以上资格医师临床应用，越级使用申请医师必须为主治医师资格。

2.预防应用≤2日用量，治疗应用≤5-7日用量，实际使用量不得超过申请拟用量。

3.申请使用的抗菌药物限于病人本人使用，申请的用量仅限单次治疗疗程总量，不得从复申请。

4.以上各项必须填写完整，不得漏项。

5、门诊科室填申请表时注明门诊，住院号、床号、入、出院日期画＼，以上各项必须填写完整，不得漏项。