病历书写基本规范及常见问题

前言
务必牢记：善待病历！！！
写好病历不是为别人，而是为了自己！ 病历是我们的保护伞。想想当发生医疗纠纷时办公室里 紧张、忙碌的场景！
病历的要求：客观、真实、准确、及时、完整、
规范 。
熟练掌握《病历书写基本规范》（卫生部2010年版） 写好病历，问诊是关键！
Company Logo
入院记录
病历书写的技术问题
病历初看似面面俱到，细看则内容空洞、言之 无物，不像专业技术人员所写，体现不出专业 技术水平，临床思维混乱、不严谨、表面化现 象普遍存在！
原因： 工作忙，应付了事； 临床思维不活跃，懒于思考； 不查找文献，胡编乱造。
Company Logo
Company Logo
Company Logo
入院记录
(八)辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检
查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查 结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写 明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断
是指经治医师根据患者入院时情况，综合 分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的 诊断。
5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、
食欲、大小便、体重等情况。
Company Logo
入院记录
(四)既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包
括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：
Company Logo
首次病程记录
是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的 第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完 成。
首次病程记录的内容包括 1.病例特点：
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包 括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
Company Logo
不够简洁、写太多、抓不住重点（主要症状搞 不清，问题很大）。
常常是把病人诉说的多个症状一起列入主诉。 如心内科：胸闷、胸痛、心悸、气促2年（主 次不分）。
产生原因： ①问诊不认真 ②问诊技巧掌握不好 ③相关专业知识掌握不够
Company Logo
现病史
发病情况、诱因常未写（没问）
对主要症状的详细描述往往不尽人意：①简单 ②虽写的不少，但未写到点上
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、
性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以 及演变发展情况。
Company Logo
入院记录
4.发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前，在院内、外接
受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供 的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区 别。
重要的辅助检查只写结果，未分析其临床意义。
上级医师查房意见只写结论，不写理由。
医嘱更改未说明理由 。
……
Company Logo
病历书写文字表达问题
用词不恰当 意思表述不清 逻辑关系混乱，缺乏条理，甚至语无伦次 标点符号乱用 重复、不精炼 字迹潦草、不美观
Company Logo
阴性症状写太多，针对性不强 病情发展变化未体现，描述混乱、层次不清 院外诊治情况未问仔细，一笔带过 一般情况不问就写
Company Logo
既往史
既往病史尤其重要疾病未说明诊断来源及依据。 如“患糖尿病2年”。
过敏史：应问清楚服用药物后出现何种反应， 判断是否为过敏反应。
Company Logo
Company Logo
病历书写常见问题
现在病历质量总体有提高，但问题仍不少， 有些方面甚至不如过去。
拷贝的内容多了，漏洞百出。病历千篇一律， 内容枯燥、冗长、空洞甚至没多少技术含量。
病历书写的“两个符合”与“两种能力” 一方面必须符合患者病情实际以及行业
约定的临床诊疗规范；另一方面文字表达应
首次病程记录
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；
对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对 下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：
提出具体的检查及治疗措施安排。
Company Logo
日常病程记录
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另 起一行记录具体内容。
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
Company Logo
入院记录
(六)体格检查 应当按照系统循序进行书写。内容包括体
温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘 膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、 脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况。
入院记录(以往称住院志）应当于患者入院后 24小时完成 。
入院记录的要求及内容 (一)患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出 生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述 者。 (二)主诉
是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持 续时间。
Company Logo
入院记录
(三)现病史 1.发病情况：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有 无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。
Company Logo
入院记录
2.婚育史、月经史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有
无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天 数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)， 月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：
首次病程
病例特点：书写归纳精炼不够、条理不清晰， 更像病历摘要。
诊断依据：重复病例特点内容（拷贝），没有 一句切中要害，毫无技术含量。
鉴别诊断：未结合本病例特点，写得象鉴别诊 断学。
诊疗计划笼统、缺乏具体内容。
Company Logo
日常病程记录
流水账多见，根本无法体现患者的病情变化。
当与临床实践相符合。临床实践能力与 文字表达能力都是必不可少的。
Company Logo
患者一般资料错误
姓名、年龄、性别千万不要写错，尤其是交给 病人的出院小结、辅助检查申请单。如若出错， 后果可能十分严重。
其他的资料如：职业、单位、住址、住院号也 经常出现错误。
Company Logo
主诉
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记
录。
Company Logo
日常病程记录
内容包括 患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、 会诊意见、 医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。