三级医院评审之患者十大安全目标解读

其中，49项核心条款 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
判定原则：
要达到“B—良好”档者,必须先符合“C—合格”要求 要到“A—优秀”，必须先符合“B—良好”档的要求
（三）新方法
追踪法
强调：只有在实施紧急抢救或手术过程中,执行 口头医嘱；不得执行电话医嘱
评审规定
【Ｃ】
1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基
4．2．4．2
本任务。
落实患者安全目标。2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者
安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、 分析、反馈，有改进措施。
质量、安全、服务
四、评审的内容及特点
新理念 新标准 新方法
新标准
新理念 评审特点
新方法
（一）新理念
（二）新标准
各章节条款分布
章
节条
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
6 3)
33
4
38
5
26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 28
者身份的标识，重点 是重症监护病房 1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制
、新生 儿科（室），手术室、急 诊 室等部门，以及意识 不清、语言交流 障碍的 患者等。
度规定。
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩ ＣＵ等）、新生儿 科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身
3．1．2．1 在诊疗活动中，严格 【Ｃ】
执 行“查对制度”，至少 同时使用 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗
姓名、年龄两 项等项目核对患者 活动时患者身份 确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患
身 份，确保对正确的患者 实施正 者或其近亲属陈述患者姓名。
确的操作。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出
二、医院评审标准设计的总思路
体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求,体现岗 位职责与职能协调协作 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整 改、落实、成效 凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作 安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题
三、评审关注的重点
涉及病人安全的项目必查 核心条款（★ ）必查 自评为A或D的项目必查
84岁有肺病的老人却被错误地做了心脏手术 术后患者8小时正在接受输血时，医务人员才意识到错误，幸运的是两名患者 血型相同……….
患者是否安全
医疗界在确保基本安全方面,落后于其他风险行业 10年或更长时间
美国民航在1990至1994年的死亡率是0.27/每百万人。 同一时间,医疗界的死亡率根据IOM的推计应该是333~817/每百万人。
位及术式错误 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 目标五：提高用药安全 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生 目标八：防范与减少患者压疮发生 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 目标十：鼓励患者参与医疗安全
身份沟通核部位, 洗手用药验危急。 别倒别压不良报， 鼓励病人参管理。
病人安全受到世界各国的重视
2002 WHO 大会 55.18号决议 密切关注患者安全 2004 .9 首届世界患者安全联盟日大会 在上海举行 2004.10.27 WHO 宣布成立世界患者安全联盟
中国
2006.10 中国医院协会 百姓放心医院第三主题 《2007 患者安全目标》
中国
中国
2010 卫生部 医疗质量万里行活动 2011 卫生部 三级综合医院评价标准
三级综合医院评审标准解读
---患者十大安全目标
内容提纲
第一部分：新一轮评审的内容与特点 第二部分：患者安全管理沿革 第三部分：患者十大安全目标标准要求
第一部分
新一轮评审的内容与特点
一、等级医院评审背景
是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据
二、医院评审标准设计的总思路
• 四个维度评价,力求真实客观
中国医院协会在卫生部医政司的具体指导下,根据开展医院管理评 价与评估工作的实践，参考了JCAHO等文献资料及国际上开展患 者安全的经验，选择了具有普遍性、可操作性强、重点明确的项目
，提出《患者安全目标》。
第三部分
患者十大安全目标标准要求
- - - 关注患者安全,实现常态管理
第三章 患者安全
共十项26条； 全部标准中核心标准共49条； 其中第三章有4条
3．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、
病历号等）管理。
3．1．1．1 对就诊患者施行唯 【Ｃ】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定， 一标 识（医保卡、新型农村 且在全院范围内统一实施。
合作医疗卡编号、身份 证号码、
病历号等）管 理。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管
鉴于这一危及患者安全的问题没有得到有效解决，因 而 JCAHO在其后的2004、2005、2006乃至2007年的患 者安全目标中，患者识别的准确性都继续作为第一项目标 予以保留。
3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保 对正 确的患者实施正确的操作。
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
5 30 53
2
11 60 107 6
67 342 637 49
（二）新标准
共设置7章73节378条637款标准与监测指标
（二）新标准
评审表述方式与性质结果
A
B
C
优秀
良好
合格
有持续改进 成效良好
有监管 有评价 有结果
有机制 且能有效执行
PDCA
Institute of Medicine,IOM :
《孰能无错：构建更安全的医疗保健系统》 1999
美国国家科学院下属医学院IOM 1999年发表的《孰能无错：构建更安全的医 疗保健系统》的通报中披露,美国每年死于医疗事故的患者有44000人，居当 年十大死因第八位（高于乳腺癌、交通事故、艾滋病的人数），国家每年为 此花费约170~290亿美元。
PDC
PD
D 不合格
仅有制度或规章或 流程，未执行
仅P或全无
➢ 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断 ➢ 采用五档的方式表达评审结果
E—不适用,是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目
（二）新标准
各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格
项目 类别
第一章至第六章基本标准 C级 B级 A级
份。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及
意识不清、语言 交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身
份。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改
进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
最容易出错的沟通是口头或通过电话通知关键检验结 果报告。因此改善沟通首先从口头和关键检验结果的 “写下，重读”过程着手。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效 沟通的程序,做到正确执行医嘱
3条3款
涉及到：
《口头医嘱执行制度》 《口头医嘱执行流程》 《“危急值”报告及管理制度》 ……
患者标示与腕带管理（重在制度、流程落实）
腕带是患者特殊身份证 ！
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的 程序,做到正确执行医嘱
美国联合委员会报告的警训事件的主要根本原因是：无效沟通。 澳大利亚：2.5-3万例导致终身残疾的本可避免的不良事件中11%是由于沟通问
题
有效沟通应当及时、准确、完整,并易于被对方明白。
—— 安全 —— 有效 适宜 ——以病人为中心 —— 及时 ——效率—科学合理 ——公平
患者是否安全
国际上有关医疗错误的大型调查研究的结果 显示,急性住院患者中大约3.5%~16.6%曾经 发生医疗不良事件，其中约有30%~50%的不 良事件被研究者认为应该可以通过系统的干预加 以预防、避免。
案例：对产妇和孕妇输错药遭索赔 案例：74岁有心脏病的老人被错误地切除了右肺
理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡 编号或身份证
号码等。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进 方法，如在重点部门（急诊、新生儿、Ｉ ＣＵ、产房、 手术室）使用条码管理。
2003年,美国JCA提出的患者安全目标中的第一项就是“患者 识别的准确性”，据其后对执行情况调查资料提示，在抽血、给药 、输血时应至少使用两种识别病人方法的要求，未遵循的为4.6％ 、部分遵循的为16.5％；对于在执行任何外科手术或侵入性处置前 ，未遵循的为2.1％、部分遵循的为6.8％。
（★）
生年月、年龄、 病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识
别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实 ，持续改进有成效。
重点追踪：危重病人、病人的转科等
评价方法
第二部分
患者安全管理沿革
患者安全问题自古有之
希波克拉底宣言： “余愿尽余之能力与判断力之所及,遵守为病家 谋福之信条，并检束一切堕落及害人之败行，余 必不得将危害药品给予他人”
南丁格尔： 早在1859年曾说过：医院首先必须具备的条件，
就是不伤害生病的人，这是非常重要的一个原则。
3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己 姓名 的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有转科交接登记。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进 有成效。
目标一： 严格执行查对制度,提高对患者身份识别的准确性
4条4款,其中核心条款1条
涉及到
《查对制度》 《病人身份识别制度》 《特殊科室之间病人转科交接管理制度》 《腕带使用管理规定》 ……
目标一： 严格执行查对制度,提高对患者身份识别的准确性
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
评审要点
交接
明确交接流程 加强交接签收 改善流程管理 确保患者安全
3 ． 1．4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室 等部 门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特
殊患者有 识别标志（腕带与床头卡）。
3．1．4．1 使用“腕带”作为识别 患 【Ｃ】
3．1．3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措 施，健 全转科交接登记制度。
3．1．3．1 完善关键流 程（急诊、 病房、手术 室、ＩＣＵ、 产房、新 生儿室之间流 程）的患 者识别措施， 健全转科 交接登记 制 度。
【Ｃ】
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、 Ｉ ＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。 2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、 意识 不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确 的制度规定。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2．员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全 文化。
患者安全目标
目标一：严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到
正确执行医嘱 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部
强调两个重点：
每个人都会犯错，但错误是由于不当的系统设计和制度产生的。 应该设计“除罪化”、“以患者安全为中心”的操作系统，尤其特别强调建立 事件的通报系统即强制性及自愿性通报制度。
《跨越质量裂痕：21世纪新的医疗保健系统》 2001
美国国家科学院下属医学研究院于2001年提出21世纪医疗体系之六大目标：