有机磷农药中毒的诊断与护理

烟碱1胆碱能受体
中枢神经系统症状
④ 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱2胆碱能受体
烟碱样症状
-
5
临床表现
急性胆碱能危象
毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现： 1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿罗音
2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻
-
8
急性胆碱能危象的程度分级
① 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%
② 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%
（1059）甲拌磷、氧化乐果。
高毒：敌敌畏
中毒：乐果、敌百虫。
低毒：马拉硫磷。
-
2
毒物的体内过程
毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘 膜三条途径
毒物的代谢：肝脏内浓度最高 主要由肾脏排出
-
3
中毒机制
1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱 堆积。
水解
正常生理状态下：乙酰胆碱
③阿托品与长托宁的区别： 使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，
CHE可达正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，
尿潴留，CHE恢复慢。
-
18
胆碱酯酶复能剂
对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用， 在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定 -自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。 -老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。 -重活化反应:用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶
维持循环功能：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面，即 心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行持续心电监护，动态观 察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用 药提供依据。
防治脑水肿：昏迷超过12h的患者均有脑水肿症状，护理措施有：① 使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒 物和缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；②按 医嘱正确有效地使用脱水剂；③尿潴留者给予导尿，并准确记录出入 水量。
6 恢复期护理：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒 原清除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精 神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加，应及时对 症处理。
-
25
鉴别诊断：五氯酚中毒
吸收五氯 酚后,机体基础代谢异常亢进所致的全身性疾病。临床表现 以突然发病 ,进展迅 速,有高热,大量出汗,极度疲乏,烦燥不安等现象为 特征,并可发生肺、心、肝、 肾损害。
③ 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下
-
9
其他表现
中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经Ⅲ-- Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。
澹妄，躁动，幻觉，抽 搐，昏迷
皮 肤 颜面潮红，干燥
紫红，干燥
瞳 孔 由小 转大
极度大
体 温 37.3-37.5 ℃
高热 > 40 ℃
心 率 ≤ 120次/分 脉搏快而有力 心动过速
-
22
维护呼吸功能：维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。重度中毒 患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。 措施： ① 保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸 道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。 ②吸氧：氧流量一般为5L／min。 ③ 呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气， 直至呼吸功能恢复正常 。
乙酸 + 胆碱
胆碱酯酶
有机磷农药 +
磷酰化胆碱酯酶无法分解 乙酰胆碱，导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积。
-
4
临床表现
胆碱能神经包括： ① 全部的副交感神经节后纤维： ② 极少数的交感神经节后纤维： （如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）
支配效应器细胞膜受体 毒蕈碱胆碱能受体
毒蕈碱样症状
③ 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体
-
15
中毒救治
2.解毒治疗
抗胆碱药
- 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。 - 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 ① 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时
配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化。
阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略 高37.3-37.5℃， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部罗音消失，须 维持阿托品化1-3d。
3.视力模糊， 尿、便失禁。
-
6
临床表现
烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高， 骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ，表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，导致呼吸衰 竭。
-
7
临床表现
中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重 者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。
阳性的实验室检查结果。
（1）全血胆碱酯酶活性测定。
（2）毒物检测。
（3）尿中有机磷代谢产物测定。
-
13
中毒救治
原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸 道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。
-
14
中毒救治
1. 清洗：
① 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛 发。
② 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。
③ 洗胃液选用清水 3-5%NB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫 磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。
-
11
其他表现
中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷
口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后 突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至 发生肺水肿和突然死亡。
残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或 解毒停药 过早所致。
-
12
诊断
有机磷农药接触史或口服史。
典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神 经系统症状, 特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、 颈部和胸部较易观察。
表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜 面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡
-
10
其他表现
迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常
在急性中毒恢复后1—2w开始发病。
首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。
趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物， 2w 后延 缓性麻痹足/腕下垂。
-
16
阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。
可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每 1O～3O分钟或1～2小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或 延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后24小时再 停药观察。
阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足， 则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则可 使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。
发病部分症状类似有机磷中毒，治疗方案禁用阿托品。 本病无特效药物,主要为支持和对症治疗, 合理补液,维持电解质平衡,给
予糖皮质激素,供给能量,并注意保护主要脏器。忌用阿托品、巴比妥 类药物。
-
26
1.有机磷的代谢和排泄脏器分别是？ 2.急性胆碱能危象包括哪三类症状？ 3.有机磷致死的主要原因是？ 4.五氯酚中毒为什么不可以用阿托品？
活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。
解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复
-
19
解救药物常用剂量
-
20
其他：
1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等 的血药浓度维持）
2.输血浆 3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等 综合对症治疗：
-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 -迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主
-
27
-
28
-
21
急性有机磷中毒病人护理
严密观察病情和生命体征：有机磷中毒的三大特征：瞳孔 缩小、大汗、肌束震颤。护理过程中要特别注意患者的神 志、瞳孔、心率、血压、呼吸、体温、皮肤的干湿度、颜 面是否潮红、出汗、听诊肺部是否出现湿哕音及是否出现 阿托品化或阿托品中毒、用量不足等症状
阿托品化
阿托品中毒
神经系统 意识清楚或模糊
-
23
其他一般护理
1 更换干净衣物，保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身， 按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理。
2 记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊 乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血 准备。
3 饮食护理：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻 底清除毒物。根据病情1—3d后开始进流质饮食，以后逐 渐改为普食。注意胃黏膜的保护。
急性有机磷农药中毒 的诊疗与护理
-
1
概述
有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性 或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。
1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂， 大部分为有机磷杀虫剂。
2.按 其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷
（ LD 50）
使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效 果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以 便正确判断阿托品化和阿托品中毒。
-
17
中毒救治
②盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用， 对抗M、 N 和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2 选择性弱，（不易引起心率快）。
-
24
4 对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时， 应加以床档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。
5 心理护理：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不 同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、 解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并 加强安全保护措施，以防再次自杀。