门诊病情知情同意书

门诊病人病情知情告知书
病员姓名性别年龄住址
于年—月日—时—分在我院门诊科就诊初步诊断: _________________ 告知患者:
为了让我们病人及家属了解所患疾病的诊疗情况，保护医患双方的合法权益，负责医生已向我们如实告知了所患疾病的病情，诊断处理原则，须进一步完善的检查，疾病的预后，药物的副作用等；在门诊治疗过程中可能出现的病情变化，以及不可预计的意外情况。

医生建议（或医嘱）: _________________________________________
经过医师的详细告知，我（或家属）己充分了解告知内容和建议的重要性和必要性。

如因未接受建议,所造成的一切后果责任自负，与医院及经诊医生无关,特签字为据。

患者签名:（盖右拇指手印）
家属签名:与患者的关系:
20 年月日。