胰腺癌的CT诊断新进展

胰腺癌的CT诊断新进展
胰腺癌是预后最差的恶性肿瘤之一，各国统计其五年生存率在2％～10％，在美国癌症死亡率中胰腺癌被列为第四位。

近年来胰腺癌的发病率有明显的上升趋势，上海市的资料表明其在全市恶性肿瘤发病率顺位中排第8位，20多年来上海的胰腺癌增加了1.5倍。

只有早期诊断才能达到早期治疗，收到良好的治疗效果和目的，对于胰腺癌而言，准确的术前分期对于选择合适的治疗方案、避免不必要的手术具有重要意义。

CT由于其分辨率高，是目前检测胰腺癌及肿瘤术前分期和术后随访最常用的影像学检查方法。

CT诊断胰腺癌的阳性预测值>90%，判定肿瘤不能切除阳性预测值可达100%，判定肿瘤能否切除阴性预测值接近80%。

随着影像技术的发展和成像手段的多样化，胰腺癌的影像学诊断逐渐向早期发现、精确定位和综合评价的方向发展，从单纯的形态学诊断到形态与功能、代谢相结合。

多层面CT的出现是CT发展史上一个新的里程碑，多层面CT采用可选择层厚的多排探测器系统、多层面锥形束体层摄影重建技术、同时进行多个层面的数据采集和新的异步传输方式的最优化传输技术，明显减少了获得的容积扫描数据的时间，图像质量明显改善，分辨率和图像清晰度提高，克服了以往普通螺旋CT不能兼顾扫描范围和图像分辨率的缺陷。

MSCT对早期胰腺癌的检出率可达80-90%，
被认为是目前胰腺癌检测和分期的最佳方法。

MSCT采用极薄的层厚可以得到近乎各向同性的图像，并可藉此获得高质量的多平面重建和三维重建图像；快速的扫描和采集可以实现在特定的灌注时间内对器官进行成像，如：动脉期、实质期、门静脉期等；利用软件还可对实质器官及肿瘤的血流灌注进行定量测定。

这些技术上的进步都进一步提高了微小结构和各种病变的显示效果。

胰腺高分辨率MSCT是指利用MSCT薄层动态扫描（动脉期、门静脉期），分别采用1.25mm，5mm层厚和1mm，5mm重建间隔进行扫描。

文献报道[1]高分辨率MSCT判断胰腺癌不可切除的敏感性96%，特异性86%，总的准确率93%。

尤其在肝脏小转移灶的检出方面有很高的准确性（83/91）。

特异性的提高使之与常规螺旋CT有了明显的差异，胰腺高分辨率MSCT明显提高了胰腺癌可切除性判断的准确性。

胰腺高分辨率MSCT 一次检查不但可以同时显示胰腺实质与血管的信息，还可利用MinIP技术进行胆管和胰管的重建，判断胰腺局灶性病变与胰管、胆管的关系。

与单纯的横断面图像比较，多平面重建图像能够更清楚地显示胰腺病灶与胰管、胆管的关系。

MSCT多期动态扫描、血管造影及三维容积重建：利用多层螺旋CT进行三期动态增强扫描，可同时完成CTA检查，三期扫描一般分动脉期、胰腺期和门静脉期，延迟时间分别为20-25s、30-40s和60-80s。

静脉内团注对比剂100-120ml，速率为3-4ml/s。

动脉期采用1.25mm层厚，胰腺期采用2.5-3.75mm层厚全胰腺扫描，门静脉期采用5-7.5mm层厚，扫描范围包括整个肝脏和胰腺。

动脉期扫描，胰周动脉强化明显；胰腺期胰腺实质强化明显，胰腺与乏血供肿瘤之间密度差达最大，有利于小病灶的检出；门静脉期胰周静脉及肝脏实质强化最明显，有利于显示肿瘤累及静脉血管和肝脏少血供转移灶的检出。

一次检查可以同时获得胰周动脉、胰腺与肿瘤以及胰周静脉的最佳显示。

有学者认为增加动脉期扫描对于胰腺癌的检出并没有明显的帮助，故主张采用胰腺期扫描。

根据我们的经验对于怀疑胰腺癌但是病灶不明显的病人，采用胰腺期扫描参考价值可能更高，胰腺癌明确，要进行术前分期则加扫动脉期是非常必要的。

对于怀疑胰岛素瘤的病人，采用动脉期和门脉期组合可能较为理想。

多层面CT能在短时间内作大范围的扫描，理论上能使血管成像的对比剂用量减少，分别显示动、静脉。

胰腺癌最多见的转移和扩散途径为淋巴结转移和癌浸润，大约33~77%胰腺癌术前认为可切除的病例随后发现有淋巴结转移，
MSCT薄层扫描获得的图像进行动态MPR重建，获得冠状面及矢状面图像，使显示效果明显改善。

尽管如此，CT对于评价胰周淋巴结是否受累准确性并不高，Roche CJ. 等[3]报道，采用短径大于10mm作为判断标准，敏感性为14% (1/7) 特异性为85% (28/33), 阳性预测值为17% (1/6), 阴性预测值为82% (28/34), 总的准确率为73% (29/40)。

MSCT灌注成像：多层面CT有较高的空间和时间分辨率，在快速成像方面有优势，使CT灌注成像在腹部实质性脏器和体部肿瘤中的应用成为现实。

正常胰腺组织具有较丰富的血供，而绝大部分的胰腺癌为乏血供，在灌注图像上表现为低灌注区，其测得的血流量值低于正常胰腺组织。

由于恶性肿瘤的侵袭性可导致微血管内皮细胞完整性的破坏，血管通透性增加，可允许水、造影剂分子以及其他血浆成份通过。

CT肿瘤灌注成像参数PS (permeability surface area products)描述造影剂自血管内向血管外间质弥散的特征，表示间质组织的灌注，其单位为ml/100g*min，即单位时间100克湿组织的血流灌注量。

CT灌注成像技术可对每个像素的灌注参数计算产生功能图像，并可与原始图像融合，同时获得既具高空间分辨率的解剖形态显示又具功能信息的图像，更为清楚的显示肿瘤的边界及瘤周组织改变。

对于那些CT、MR和超声等难以确诊的胰腺病变，特别是在影像上可见胰腺增大，不能明确胰腺肿瘤抑或慢性炎症时，可行影像学引导下的细针活检，活检后的确诊率可达80-90%。

进展期胰腺癌可以在CT导向下进行姑息性治疗。

Advance in CT diagnosis on pancreatic adenocarcinoma
Chen Kemin. Department of Radiology, Ruijin Hospital, Shanghai
CT has been one of the best modalities for the diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma which is one of the most malignant tumors. With the development of the imaging technology for the hardware and the software as well, the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma is reaching to a new stage which contains early detection, accurate location and systematic evaluation. MSCT plays an important role in these improvements, which include high resolution MSCT of pancreas, multiple phases imaging, MSCT angiography and MSCT perfusion of pancreas, etc. the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma combines the morphological, functional and metabolic changes.。