急性心衰救治新理念 - 急诊年会2014
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8
药物治疗
• • • • • • • 基础治疗 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管收缩药物 抗凝治疗 改善预后药物
利尿剂是心力衰竭患者最常用的药物
ADHERE 注册研究
多巴酚丁胺
硝酸甘油
奈西立肽
利尿剂
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
89.4
静脉使用心衰药物 N = 2300/7931 记录的左心室射血分数 < 0.40
托伐普坦
V2受体拮抗剂在心衰中的作用
心衰的生理是否改善?
对于稳定型心衰的作用 对于失代偿性心衰的作用
托伐普坦—苏麦卡治疗心衰主要临床试验
简称 文献发表 主要结果
•托伐普坦显著降低24小时体重,改 善呼吸困难 •托伐普坦改善心衰伴低钠、肾功 能不全和有充血症状患者中期(60 天)临床结果 •托伐普坦能明显改善心衰症状， 无明显副反应 ，不影响总体生存 率 对低钠伴心衰的患者能改善心血 管所致死亡率
ACTIVE IN Gheorghiade M et al JAMA. 2004 Apr 28; 291(16):1963-71 CHF
1. Gheorghiade M et al , JAMA. 2007;297(12):1332-1343. EVEREST 2. Konstam et al. JAMA. 2007;297(12):1319-133
2013 ACCF/Hale Waihona Puke BaiduHA Guideline for HF
药物治疗
利尿剂（Ⅰ类，B级）
袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体 循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 常用呋塞米，先静脉注射 20~40mg ，继以静脉滴 注 5~40mg/h ，其总剂量在起初 6h 不超过 80mg ， 起 初 24h 不 超 过 160mg 。 亦 可 应 用 托 拉 塞 米 10~20mg静脉注射 如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等 于或超过每日所用剂量
利尿剂的使用关键 最小有效剂量
超过最小有效剂量不但不增加疗效， 而且可能是有害的
超过最小有效剂量
疗效不增加
可能出现副作用
Diuretics in Our Clinical Practice
Loop Diuretics Thiazine diuretic Spirolactone V2 receptor antagonist - Tolvaptan
口服利尿剂剂量 口服利尿剂剂量 ＜＞80mg 呋塞米 静脉利尿剂剂量 口服利尿剂剂量
死亡率
死亡率
每次增倍 剂量为1.15
每1/4 位数 剂量为3.4 中位数以上 的剂量为：1.37 每个剂量为1.11 对于剂量＞80mg 为1.53
1.025-1.28
2.4-4.7
Neuberg et al25
Philbin et al26 Mielniczuk et al27
急性心衰救治新理念
山东大学齐鲁医院急诊科、胸痛中心 陈玉国
流行病学
大于65岁患者住院的主要原因。其中约15
%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性
心衰的急性发作
急性心衰预后差，住院病死率 3% ， 6 个月 再住院率50%，5年病死率高达50%
2
主要内容
一般处理
药物治疗 非药物治疗 急性心衰单元建设
1.
2. 3. 4. 5. 6.
Diuretics have been shown to improve symptoms and exercise tolerance in patients with HF. Diuretic effects on morbidity and mortality are not known. Diuretics are the only drugs used for the treatment of HF that can adequately control the fluid retention of HF. Appropriate use of diuretics is a key element in the success of other drugs used for the treatment of HF. The use of inappropriately low doses of diuretics will result in fluid retention. The use of inappropriately high doses of diuretics will lead to volume contraction, which can increase the risk of hypotension and renal insufficiency.
200 300 400
500
600
700
住院期间利尿剂最大用量 (mg)
Hasselblad V, et al. J Card Fail. 2005
袢利尿剂对急性失代偿性心衰可能存在危害..
G. Michael Felker, Christopher M. O’Connor, Eugene Braunwald and for the Heart Failure Clinical Research Network Investigators
主要内容
一般处理
药物治疗 非药物治疗 急性心衰单元建设
药物治疗
• • • • • • • 基础治疗 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管收缩药物 抗凝治疗 改善预后药物
药物治疗
基础治疗：
阿片类药物如：吗啡（ Ⅱa类，C级）
伴明显和持续低血压、休克、意
识障碍、COPD等患者禁用 洋地黄类（ Ⅱa类，C级）
慢性心衰
1153
死亡率
住院死亡率 心血管事件
P=0.004
1.16-1.17 0.58-4.03
急性失代偿心衰 1150 慢性心衰 183
Felker, G. M. et al.: Circ. Heart Fail., 2(1), 56-62, 2009
必须的? 魔鬼? 缺少不了的魔鬼?
“在极度危险的时刻, 你可以与 魔鬼同行, 直至到达安全的 彼岸”
Eshaghian, S. et al.: Am. J. Cardiol., 97(12), 1759-1764, 2006
ESCAPE研究:
利尿剂剂量和死亡率关系
0.5
0.4
预测的
观察到的
死 0.3 亡 率 0.2
0.1 0.0 0
γ= 0.108, α= −10.04, β = 1.238
100
95％ CI
1.08-1.73 1.11-1.55 1.004-1.076
左心室功能异 6797 常，有或无心衰 慢性心衰 急性失代偿性 心衰 2782 382
充血性心衰和肺动 脉导管有效性研究23
Eshaghian et al24
住院晚期 心衰患者
住院晚期 心衰患者
395
1354
静脉袢利 尿剂剂量
病人 (%)
12.5
10.5
7.4
米力农
12.7
6.2
1.1
硝普钠
The ADHERE Registry database. Data from 7931 patients collected between July 2001 and July 2002.
多巴胺
大多数患者在住院期间 体重没有或只有轻微下降
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21-S30.
急性心力衰竭治疗
利尿治疗副作用
电解质紊乱：长期大量使用利尿剂可造成电解质 紊乱，包括低血钾、低血钠和低血镁 低血容量，低血压， GFR 和氮质血症 : 过度利尿 ? 也可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映 神经内分泌系统激活：特别是激活肾素-血管紧张 素系统
一般处理
体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或 端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低
心脏前负荷
吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显， 尤其指端血氧饱和度＜90%的患者。如需吸 氧，应 尽早采 用 ，使 患者 SaO2 ≥95%( 伴 COPD者SaO2 ≥90%）
4
一般处理
出入量管理：
肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮 水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大 出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液 体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保 持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水 负平衡为1000～2000ml/d，3至5天后过渡到出入 量大体平衡 同时限制钠摄入＜2g/d
Circ Heart Fail 2009; 2: 56-62
欧美指南中的地位
‘Gaps in evidence’.
The effects of diuretics on mortality and morbidity have not been studied in patients with HF, unlike ACE inhibitors, beta blockers, and MRAs (and other treatments). However, diuretics relieve dyspnoea and oedema and are recommended for this reason in patients with signs and symptoms of congestion, irrespective of EF. The aim of using diuretics is to achieve and maintain euvolaemia (the patient’s ‘dry weight’) with the lowest achievable dose. This means that the dose must be adjusted, particularly after restoration of dry body weight, to avoid the risk of dehydration leading to hypotension and renal dysfunction.
80
239
16 53 (20%) (22%)
30 110 (37%) (46%)
41 163 (51%) (68%)
总体
低钠血症
(Na+ <136 mEq/L)
BUN 尿素氮
(> 29 mg/dL)
充血*
Adapted from Gheorghiade M et al. JAMA. 2004; 291: 1963 and data on file .
*基线时有水肿、呼吸困难和颈静脉怒张
ACTIVE IN CHF
主要终点- 24小时体重变化
p=0.0018
*
p=0.0022
*
p=0.0085
*
ACTIVE IN CHF
60天总体和分组全因死亡率
安慰剂
20
P <.05 P <.05
托伐普坦
p=0.18
18.7
20
P <.05
17.8
13.2
% 10
8.7 5.4
9.1 5.5
0
N=
2012 ESC Guidelines for HF
欧美指南中的地位
Class I : Evidence C Diuretics are recommended in patients with HFrEF who have evidence of fluid retention, unless contraindicated, to improve symptoms.
利尿剂在心衰中的效果的观察研究
研究
左心室功能研究19 洋地黄研究小组21 Butler et al22
人群
n
比较
口服利尿剂 vs 安慰剂 口服利尿剂 vs 安慰剂 静脉袢 利尿剂剂量
终点
死亡率 死亡率 肾功能变化 （0.3mg/dL 变化）
危险比
1.37 1.31 呋塞米每增加 20-mg为1.04
袢利尿剂剂量和死亡率
（%）
100
80
生 存 率
60
P＜0.0001
40
20
0-40mg（n=465） 40-80mg（n=365） 80-160mg（n=320） ＞160mg（n=204）
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
0
时间
（月）
Kaplan-Meier 生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用，剂量分 成４等份，随访２年.
药物治疗
• • • • • • • 基础治疗 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管收缩药物 抗凝治疗 改善预后药物
利尿剂是心力衰竭患者最常用的药物
ADHERE 注册研究
多巴酚丁胺
硝酸甘油
奈西立肽
利尿剂
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
89.4
静脉使用心衰药物 N = 2300/7931 记录的左心室射血分数 < 0.40
托伐普坦
V2受体拮抗剂在心衰中的作用
心衰的生理是否改善?
对于稳定型心衰的作用 对于失代偿性心衰的作用
托伐普坦—苏麦卡治疗心衰主要临床试验
简称 文献发表 主要结果
•托伐普坦显著降低24小时体重,改 善呼吸困难 •托伐普坦改善心衰伴低钠、肾功 能不全和有充血症状患者中期(60 天)临床结果 •托伐普坦能明显改善心衰症状， 无明显副反应 ，不影响总体生存 率 对低钠伴心衰的患者能改善心血 管所致死亡率
ACTIVE IN Gheorghiade M et al JAMA. 2004 Apr 28; 291(16):1963-71 CHF
1. Gheorghiade M et al , JAMA. 2007;297(12):1332-1343. EVEREST 2. Konstam et al. JAMA. 2007;297(12):1319-133
2013 ACCF/Hale Waihona Puke BaiduHA Guideline for HF
药物治疗
利尿剂（Ⅰ类，B级）
袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体 循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 常用呋塞米，先静脉注射 20~40mg ，继以静脉滴 注 5~40mg/h ，其总剂量在起初 6h 不超过 80mg ， 起 初 24h 不 超 过 160mg 。 亦 可 应 用 托 拉 塞 米 10~20mg静脉注射 如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等 于或超过每日所用剂量
利尿剂的使用关键 最小有效剂量
超过最小有效剂量不但不增加疗效， 而且可能是有害的
超过最小有效剂量
疗效不增加
可能出现副作用
Diuretics in Our Clinical Practice
Loop Diuretics Thiazine diuretic Spirolactone V2 receptor antagonist - Tolvaptan
口服利尿剂剂量 口服利尿剂剂量 ＜＞80mg 呋塞米 静脉利尿剂剂量 口服利尿剂剂量
死亡率
死亡率
每次增倍 剂量为1.15
每1/4 位数 剂量为3.4 中位数以上 的剂量为：1.37 每个剂量为1.11 对于剂量＞80mg 为1.53
1.025-1.28
2.4-4.7
Neuberg et al25
Philbin et al26 Mielniczuk et al27
急性心衰救治新理念
山东大学齐鲁医院急诊科、胸痛中心 陈玉国
流行病学
大于65岁患者住院的主要原因。其中约15
%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性
心衰的急性发作
急性心衰预后差，住院病死率 3% ， 6 个月 再住院率50%，5年病死率高达50%
2
主要内容
一般处理
药物治疗 非药物治疗 急性心衰单元建设
1.
2. 3. 4. 5. 6.
Diuretics have been shown to improve symptoms and exercise tolerance in patients with HF. Diuretic effects on morbidity and mortality are not known. Diuretics are the only drugs used for the treatment of HF that can adequately control the fluid retention of HF. Appropriate use of diuretics is a key element in the success of other drugs used for the treatment of HF. The use of inappropriately low doses of diuretics will result in fluid retention. The use of inappropriately high doses of diuretics will lead to volume contraction, which can increase the risk of hypotension and renal insufficiency.
200 300 400
500
600
700
住院期间利尿剂最大用量 (mg)
Hasselblad V, et al. J Card Fail. 2005
袢利尿剂对急性失代偿性心衰可能存在危害..
G. Michael Felker, Christopher M. O’Connor, Eugene Braunwald and for the Heart Failure Clinical Research Network Investigators
主要内容
一般处理
药物治疗 非药物治疗 急性心衰单元建设
药物治疗
• • • • • • • 基础治疗 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管收缩药物 抗凝治疗 改善预后药物
药物治疗
基础治疗：
阿片类药物如：吗啡（ Ⅱa类，C级）
伴明显和持续低血压、休克、意
识障碍、COPD等患者禁用 洋地黄类（ Ⅱa类，C级）
慢性心衰
1153
死亡率
住院死亡率 心血管事件
P=0.004
1.16-1.17 0.58-4.03
急性失代偿心衰 1150 慢性心衰 183
Felker, G. M. et al.: Circ. Heart Fail., 2(1), 56-62, 2009
必须的? 魔鬼? 缺少不了的魔鬼?
“在极度危险的时刻, 你可以与 魔鬼同行, 直至到达安全的 彼岸”
Eshaghian, S. et al.: Am. J. Cardiol., 97(12), 1759-1764, 2006
ESCAPE研究:
利尿剂剂量和死亡率关系
0.5
0.4
预测的
观察到的
死 0.3 亡 率 0.2
0.1 0.0 0
γ= 0.108, α= −10.04, β = 1.238
100
95％ CI
1.08-1.73 1.11-1.55 1.004-1.076
左心室功能异 6797 常，有或无心衰 慢性心衰 急性失代偿性 心衰 2782 382
充血性心衰和肺动 脉导管有效性研究23
Eshaghian et al24
住院晚期 心衰患者
住院晚期 心衰患者
395
1354
静脉袢利 尿剂剂量
病人 (%)
12.5
10.5
7.4
米力农
12.7
6.2
1.1
硝普钠
The ADHERE Registry database. Data from 7931 patients collected between July 2001 and July 2002.
多巴胺
大多数患者在住院期间 体重没有或只有轻微下降
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21-S30.
急性心力衰竭治疗
利尿治疗副作用
电解质紊乱：长期大量使用利尿剂可造成电解质 紊乱，包括低血钾、低血钠和低血镁 低血容量，低血压， GFR 和氮质血症 : 过度利尿 ? 也可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映 神经内分泌系统激活：特别是激活肾素-血管紧张 素系统
一般处理
体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或 端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低
心脏前负荷
吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显， 尤其指端血氧饱和度＜90%的患者。如需吸 氧，应 尽早采 用 ，使 患者 SaO2 ≥95%( 伴 COPD者SaO2 ≥90%）
4
一般处理
出入量管理：
肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮 水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大 出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液 体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保 持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水 负平衡为1000～2000ml/d，3至5天后过渡到出入 量大体平衡 同时限制钠摄入＜2g/d
Circ Heart Fail 2009; 2: 56-62
欧美指南中的地位
‘Gaps in evidence’.
The effects of diuretics on mortality and morbidity have not been studied in patients with HF, unlike ACE inhibitors, beta blockers, and MRAs (and other treatments). However, diuretics relieve dyspnoea and oedema and are recommended for this reason in patients with signs and symptoms of congestion, irrespective of EF. The aim of using diuretics is to achieve and maintain euvolaemia (the patient’s ‘dry weight’) with the lowest achievable dose. This means that the dose must be adjusted, particularly after restoration of dry body weight, to avoid the risk of dehydration leading to hypotension and renal dysfunction.
80
239
16 53 (20%) (22%)
30 110 (37%) (46%)
41 163 (51%) (68%)
总体
低钠血症
(Na+ <136 mEq/L)
BUN 尿素氮
(> 29 mg/dL)
充血*
Adapted from Gheorghiade M et al. JAMA. 2004; 291: 1963 and data on file .
*基线时有水肿、呼吸困难和颈静脉怒张
ACTIVE IN CHF
主要终点- 24小时体重变化
p=0.0018
*
p=0.0022
*
p=0.0085
*
ACTIVE IN CHF
60天总体和分组全因死亡率
安慰剂
20
P <.05 P <.05
托伐普坦
p=0.18
18.7
20
P <.05
17.8
13.2
% 10
8.7 5.4
9.1 5.5
0
N=
2012 ESC Guidelines for HF
欧美指南中的地位
Class I : Evidence C Diuretics are recommended in patients with HFrEF who have evidence of fluid retention, unless contraindicated, to improve symptoms.
利尿剂在心衰中的效果的观察研究
研究
左心室功能研究19 洋地黄研究小组21 Butler et al22
人群
n
比较
口服利尿剂 vs 安慰剂 口服利尿剂 vs 安慰剂 静脉袢 利尿剂剂量
终点
死亡率 死亡率 肾功能变化 （0.3mg/dL 变化）
危险比
1.37 1.31 呋塞米每增加 20-mg为1.04
袢利尿剂剂量和死亡率
（%）
100
80
生 存 率
60
P＜0.0001
40
20
0-40mg（n=465） 40-80mg（n=365） 80-160mg（n=320） ＞160mg（n=204）
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
0
时间
（月）
Kaplan-Meier 生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用，剂量分 成４等份，随访２年.