结直肠癌诊疗课件
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❖N2 有4枚以上区域淋巴结转移
▪ N2a 4-6枚区域淋巴结转移 ▪ N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
远处转移（M）
❖M0 无远处转移 ❖M1 有远处转移
▪ M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺, 卵巢,非区域淋巴结）
▪ M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹 膜转移
外科治疗
❖ 标本固定标准 ❖ 取材要求 ❖ 取材后标本处理原则和保留时限 ❖ 病理类型 ❖ 病理报告内容
进展期结直肠癌的大体类型
❖隆起型
▪ 凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。
❖溃疡型
▪ 肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。
❖浸润型
▪ 肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚， 但表面常无明显溃疡或隆起。
直肠癌的鉴别诊断
❖阿米巴肠炎：
▪ 症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪 便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤 维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠 癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
❖直肠息肉：
▪ 主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段
病理评估
病理评估
疾病史和家族史
❖大肠癌发病可能与以下疾病相关： 溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠 腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详 细询问患者相关病史。
❖遗传性大肠癌发病率约占总体大肠 癌发病率的6%左右，应详细询问患 者相关家族病史：遗传性非息肉病 性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病， 黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。
❖活检诊断为浸润性癌的病例进行规范 性结直肠癌治疗。
❖确定为复发或转移性结直肠癌时，推 荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关 基因状态以指导进一步治疗。
开腹或腹腔镜探查术
❖如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查 术
▪ 1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且 高度怀疑结直肠肿瘤。
▪ 2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。 ▪ 3．可疑出现肠穿孔。 ▪ 4．保守治疗无效的下消化道大出血。
影像学检查
❖PET-CT
▪ 不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法 明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查 提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐 使用。
❖排泄性尿路造影
▪ 不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及 尿路的患者。
病理组织学检查
❖病理活检明确占位性质是结直肠癌治 疗的依据。
直肠癌的鉴别诊断
❖直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚 需与下列疾病鉴别：
❖ 痔：痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大 便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液 血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行 直肠指检。
❖ 肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。 患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠 癌症状差异较明显，鉴别比较容易。
❖ （5）行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如 下条件：
▪ ①由有腹腔镜经验的外科医师实施手术；
▪ ②无严重影响手术的腹腔粘连；
▪ ③无急性肠梗阻或穿孔的表现；
❖ （6）对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推 荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口 远端闭合，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入 术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或 者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。
外科治疗
❖结肠癌的手术治疗原则 ❖直肠癌的外科治疗原则
结肠癌的手术治疗原则
❖ 1.全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、 胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系 膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。
❖ 2.建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整 块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。
❖ 3.推荐锐性分离技术。 ❖ 4.推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤
确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 • （6）可判断肿瘤位置。
影像学检查
❖MRI检查
▪ MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌 常规检查项目：
• (1)直肠癌的术前分期； • (2)结直肠癌肝转移病灶的评价； • (3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。
❖经直肠腔内超声检查
▪ 推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌 诊断及分期的常规检查。
结直肠癌诊疗 规范
目录
❖ 概述 ❖ 诊断技术与应用 ❖ 病理评估 ❖ 外科治疗 ❖ 内科治疗 ❖ 直肠癌放射治疗规范 ❖ 结直肠癌肝转移治疗规范 ❖ 局部复发直肠癌的治疗规范 ❖ 肠造口康复治疗 ❖ 随访
概述
❖ 结直肠癌（colorectal cancer,CRC） 在我国的发病率和死亡率均保持上 升趋势。2011年结直肠癌的发病率 和死亡率分别为23.03/10万和 11.11/10万。）其中，城市地区远高 于农村，且结肠癌的发病率上升显 著。多数患者发现时已属于中晚期。
❖结肠息肉：
▪ 主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样便，与 结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行结 肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
结肠癌的鉴别诊断
❖血吸虫性肉芽肿：
▪ 少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵 检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮 助鉴别。
侵犯无 腹膜覆盖的结直肠旁组织 ❖T4a 肿瘤穿透腹膜脏层
区域淋巴结（N）
❖Ex 区域淋巴结无法评价 ❖N0 无区域淋巴结转移 ❖N1 有1-3枚区域淋巴结转移
▪ N1a 有1枚区域淋巴结转移 ▪ N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 ▪ N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周
围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无 区域淋巴结转移
结直肠癌的鉴别诊断
❖结肠癌需与炎症性肠病、阑尾炎、 肠结核、结肠息肉、血吸虫性肉芽 肿、阿米巴肉芽肿、淋巴瘤疾病进 行鉴别。
❖直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚 需与下列疾病鉴别：痔、肛瘘、阿 米巴肠炎、直肠息肉。
结肠癌的鉴别诊断
❖炎症性肠病：
可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹 胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发 热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及 活检是有效的鉴别方法。
❖阑尾炎：
回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎 。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂 和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增 高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿 ，需注意鉴别。
结肠癌的鉴别诊断
❖肠结核：
▪ 在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。 常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分患者可 有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症 状相似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低 热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。
影像学检查
❖CT检查
▪ 明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远 处转移的部位。目前，结直肠癌的CT检查推荐用于 以下几个方面：
• （1）提供结直肠恶性肿瘤的分期； • （2）发现复发肿瘤； • （3）评价肿瘤对各种治疗的反应； • （4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性
压迫性病变的内部结构，明确其性质； • （5）对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价，明
体格检查
❖ 一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 ❖ 腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、
腹部肿块。 ❖ 直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门
直肠指检。
▪ 了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基 底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、 与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须 仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察 是否指套血染。
❖ （2）对具有遗传性非息肉病性结直肠癌 （hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家 族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛 的结肠切除术。
❖（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议 联合脏器整块切除。
❖（4）结肠新生物临床诊断高度怀 疑恶性肿瘤，由于某些原因无法得 到病理学诊断，如患者可耐受手术， 建议行手术探查。
实验室检查
❖ 血常规：了解有无贫血。 ❖ 尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学
检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 ❖ 大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。 ❖ 粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断
有重要价值。 ❖ 生化及肝功能。 ❖ 结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、
随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移 患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议 检测CA125。
❖ （2）直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高， 推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。
▪ 注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记
T2-4，N0-2，M0结肠癌。
❖ （1）首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴 结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和 系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送 病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有 转移推荐完整切除，无法切除者视为姑息切除。
组织学类型
❖ 腺癌； ❖ 粘液腺癌； ❖ 印戒细胞癌； ❖ 鳞癌； ❖ 腺鳞癌； ❖ 髓样癌； ❖ 未分化癌； ❖ 癌,不能确定类型。
病理报告
❖确定为结直肠癌时，建议检测错配 修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2， MSH6, PMS2)及Ki-67的表达情 况。、N-ras、BRAF基 因状态。如无手术切除标本可从活 检标本中测定。
肝转移外科治疗的原则
诊断技术与应用
结直肠癌的诊断步骤
诊断技术与应用
❖ 临床表现 ❖ 疾病史和家族史 ❖ 体格检查 ❖ 实验室检查 ❖ 内窥镜检查 ❖ 影像学检查 ❖ 病理组织学检查 ❖ 开腹或腹腔镜探查术 ❖ 结直肠癌鉴别诊断
临床表现
❖ 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定 程度可出现下列症状：
▪ 1．排便习惯改变。 ▪ 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 ▪ 3．腹痛或腹部不适。 ▪ 4．腹部肿块。 ▪ 5．肠梗阻相关症状。 ▪ 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
内窥镜检查
❖ 所有疑似结直肠癌患者均推荐肠镜检查，但以 下情况除外：
❖ 1.一般状况不佳，难以耐受； ❖ 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连； ❖ 3.肛周或严重肠道感染； ❖ 4.妇女妊娠期和月经期。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因 此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在 误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病 灶部位
结直肠癌TNM分期
❖ 美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟 (UICC)结直肠癌TNM分期系统 (2010年第七版)
原发肿瘤（T）
❖Tx 原发肿瘤无法评价 ❖T0 无原发肿瘤证据 ❖Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固
有层 ❖T1 肿瘤侵犯粘膜下层 ❖T2 肿瘤侵犯固有肌层 ❖T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或
❖阿米巴肉芽肿：
▪ 可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。 本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊， 钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。
结肠癌的鉴别诊断
❖淋巴瘤：
▪ 好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可 发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌 的病史及临床表现方面相似，但由于粘 膜相对比较完整，出血较少见。鉴别诊 断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明 确诊断。
影像学检查
❖1．结肠钡剂灌肠检查 ❖2．B型超声 ❖3．CT检查 ❖4．MRI检查 ❖5. 经直肠腔内超声检查 ❖6．PET-CT ❖7．排泄性尿路造影
影像学检查
❖结肠钡剂灌肠检查
▪ 气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但 疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
❖B型超声
▪ 腹部超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便 快捷的优越性。
滋养血管。
❖ 5.推荐遵循“不接触”手术原则。 ❖ 6.推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 ❖ 7.对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者
早期结肠癌的手术治疗
❖ （1）T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前内 镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如 果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分 化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带 蒂，不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的 组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无 法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。
▪ N2a 4-6枚区域淋巴结转移 ▪ N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
远处转移（M）
❖M0 无远处转移 ❖M1 有远处转移
▪ M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺, 卵巢,非区域淋巴结）
▪ M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹 膜转移
外科治疗
❖ 标本固定标准 ❖ 取材要求 ❖ 取材后标本处理原则和保留时限 ❖ 病理类型 ❖ 病理报告内容
进展期结直肠癌的大体类型
❖隆起型
▪ 凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。
❖溃疡型
▪ 肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。
❖浸润型
▪ 肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚， 但表面常无明显溃疡或隆起。
直肠癌的鉴别诊断
❖阿米巴肠炎：
▪ 症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪 便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤 维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠 癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
❖直肠息肉：
▪ 主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段
病理评估
病理评估
疾病史和家族史
❖大肠癌发病可能与以下疾病相关： 溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠 腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详 细询问患者相关病史。
❖遗传性大肠癌发病率约占总体大肠 癌发病率的6%左右，应详细询问患 者相关家族病史：遗传性非息肉病 性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病， 黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。
❖活检诊断为浸润性癌的病例进行规范 性结直肠癌治疗。
❖确定为复发或转移性结直肠癌时，推 荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关 基因状态以指导进一步治疗。
开腹或腹腔镜探查术
❖如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查 术
▪ 1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且 高度怀疑结直肠肿瘤。
▪ 2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。 ▪ 3．可疑出现肠穿孔。 ▪ 4．保守治疗无效的下消化道大出血。
影像学检查
❖PET-CT
▪ 不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法 明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查 提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐 使用。
❖排泄性尿路造影
▪ 不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及 尿路的患者。
病理组织学检查
❖病理活检明确占位性质是结直肠癌治 疗的依据。
直肠癌的鉴别诊断
❖直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚 需与下列疾病鉴别：
❖ 痔：痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大 便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液 血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行 直肠指检。
❖ 肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。 患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠 癌症状差异较明显，鉴别比较容易。
❖ （5）行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如 下条件：
▪ ①由有腹腔镜经验的外科医师实施手术；
▪ ②无严重影响手术的腹腔粘连；
▪ ③无急性肠梗阻或穿孔的表现；
❖ （6）对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推 荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口 远端闭合，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入 术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或 者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。
外科治疗
❖结肠癌的手术治疗原则 ❖直肠癌的外科治疗原则
结肠癌的手术治疗原则
❖ 1.全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、 胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系 膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。
❖ 2.建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整 块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。
❖ 3.推荐锐性分离技术。 ❖ 4.推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤
确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 • （6）可判断肿瘤位置。
影像学检查
❖MRI检查
▪ MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌 常规检查项目：
• (1)直肠癌的术前分期； • (2)结直肠癌肝转移病灶的评价； • (3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。
❖经直肠腔内超声检查
▪ 推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌 诊断及分期的常规检查。
结直肠癌诊疗 规范
目录
❖ 概述 ❖ 诊断技术与应用 ❖ 病理评估 ❖ 外科治疗 ❖ 内科治疗 ❖ 直肠癌放射治疗规范 ❖ 结直肠癌肝转移治疗规范 ❖ 局部复发直肠癌的治疗规范 ❖ 肠造口康复治疗 ❖ 随访
概述
❖ 结直肠癌（colorectal cancer,CRC） 在我国的发病率和死亡率均保持上 升趋势。2011年结直肠癌的发病率 和死亡率分别为23.03/10万和 11.11/10万。）其中，城市地区远高 于农村，且结肠癌的发病率上升显 著。多数患者发现时已属于中晚期。
❖结肠息肉：
▪ 主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样便，与 结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行结 肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
结肠癌的鉴别诊断
❖血吸虫性肉芽肿：
▪ 少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵 检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮 助鉴别。
侵犯无 腹膜覆盖的结直肠旁组织 ❖T4a 肿瘤穿透腹膜脏层
区域淋巴结（N）
❖Ex 区域淋巴结无法评价 ❖N0 无区域淋巴结转移 ❖N1 有1-3枚区域淋巴结转移
▪ N1a 有1枚区域淋巴结转移 ▪ N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 ▪ N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周
围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无 区域淋巴结转移
结直肠癌的鉴别诊断
❖结肠癌需与炎症性肠病、阑尾炎、 肠结核、结肠息肉、血吸虫性肉芽 肿、阿米巴肉芽肿、淋巴瘤疾病进 行鉴别。
❖直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚 需与下列疾病鉴别：痔、肛瘘、阿 米巴肠炎、直肠息肉。
结肠癌的鉴别诊断
❖炎症性肠病：
可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹 胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发 热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及 活检是有效的鉴别方法。
❖阑尾炎：
回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎 。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂 和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增 高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿 ，需注意鉴别。
结肠癌的鉴别诊断
❖肠结核：
▪ 在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。 常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分患者可 有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症 状相似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低 热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。
影像学检查
❖CT检查
▪ 明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远 处转移的部位。目前，结直肠癌的CT检查推荐用于 以下几个方面：
• （1）提供结直肠恶性肿瘤的分期； • （2）发现复发肿瘤； • （3）评价肿瘤对各种治疗的反应； • （4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性
压迫性病变的内部结构，明确其性质； • （5）对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价，明
体格检查
❖ 一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 ❖ 腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、
腹部肿块。 ❖ 直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门
直肠指检。
▪ 了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基 底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、 与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须 仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察 是否指套血染。
❖ （2）对具有遗传性非息肉病性结直肠癌 （hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家 族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛 的结肠切除术。
❖（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议 联合脏器整块切除。
❖（4）结肠新生物临床诊断高度怀 疑恶性肿瘤，由于某些原因无法得 到病理学诊断，如患者可耐受手术， 建议行手术探查。
实验室检查
❖ 血常规：了解有无贫血。 ❖ 尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学
检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 ❖ 大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。 ❖ 粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断
有重要价值。 ❖ 生化及肝功能。 ❖ 结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、
随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移 患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议 检测CA125。
❖ （2）直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高， 推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。
▪ 注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记
T2-4，N0-2，M0结肠癌。
❖ （1）首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴 结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和 系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送 病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有 转移推荐完整切除，无法切除者视为姑息切除。
组织学类型
❖ 腺癌； ❖ 粘液腺癌； ❖ 印戒细胞癌； ❖ 鳞癌； ❖ 腺鳞癌； ❖ 髓样癌； ❖ 未分化癌； ❖ 癌,不能确定类型。
病理报告
❖确定为结直肠癌时，建议检测错配 修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2， MSH6, PMS2)及Ki-67的表达情 况。、N-ras、BRAF基 因状态。如无手术切除标本可从活 检标本中测定。
肝转移外科治疗的原则
诊断技术与应用
结直肠癌的诊断步骤
诊断技术与应用
❖ 临床表现 ❖ 疾病史和家族史 ❖ 体格检查 ❖ 实验室检查 ❖ 内窥镜检查 ❖ 影像学检查 ❖ 病理组织学检查 ❖ 开腹或腹腔镜探查术 ❖ 结直肠癌鉴别诊断
临床表现
❖ 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定 程度可出现下列症状：
▪ 1．排便习惯改变。 ▪ 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 ▪ 3．腹痛或腹部不适。 ▪ 4．腹部肿块。 ▪ 5．肠梗阻相关症状。 ▪ 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
内窥镜检查
❖ 所有疑似结直肠癌患者均推荐肠镜检查，但以 下情况除外：
❖ 1.一般状况不佳，难以耐受； ❖ 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连； ❖ 3.肛周或严重肠道感染； ❖ 4.妇女妊娠期和月经期。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因 此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在 误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病 灶部位
结直肠癌TNM分期
❖ 美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟 (UICC)结直肠癌TNM分期系统 (2010年第七版)
原发肿瘤（T）
❖Tx 原发肿瘤无法评价 ❖T0 无原发肿瘤证据 ❖Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固
有层 ❖T1 肿瘤侵犯粘膜下层 ❖T2 肿瘤侵犯固有肌层 ❖T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或
❖阿米巴肉芽肿：
▪ 可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。 本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊， 钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。
结肠癌的鉴别诊断
❖淋巴瘤：
▪ 好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可 发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌 的病史及临床表现方面相似，但由于粘 膜相对比较完整，出血较少见。鉴别诊 断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明 确诊断。
影像学检查
❖1．结肠钡剂灌肠检查 ❖2．B型超声 ❖3．CT检查 ❖4．MRI检查 ❖5. 经直肠腔内超声检查 ❖6．PET-CT ❖7．排泄性尿路造影
影像学检查
❖结肠钡剂灌肠检查
▪ 气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但 疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
❖B型超声
▪ 腹部超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便 快捷的优越性。
滋养血管。
❖ 5.推荐遵循“不接触”手术原则。 ❖ 6.推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 ❖ 7.对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者
早期结肠癌的手术治疗
❖ （1）T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前内 镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如 果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分 化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带 蒂，不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的 组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无 法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。