卫生监督协管表格模板

表1 卫生监督协管辖区单位名
填写说明：1. 类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。

2. 凡属于卫生许可畴的单位，均应在备注栏填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）注：此表一式两份，一
份交卫生监督所，一份存档。

表 1-1
公共场所卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人） 注册地址： 表 号： 卫统 9 表 地址：
制表机关： 卫生部 行政区划代码： 批准机关： 国家统计局
被监督单位组织机构代 码：
批准文号： 国统制 [2010]5 号
被监督单位经济类型代 码：
有效期至：
2013 年
职工总数： 从业人员数 持健康合格证明人数
卫生知识培训合格人
数：
营业面积： ㎡
二、单位类别（可多选） 宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆
酒吧 茶座
公 共 浴 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室）
室
舞厅 音乐厅
游泳场（ 馆） 展览馆
博物馆
美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室
三、集中空调和饮用水
1. 集中空调通风系统： 有 （ 定期清洗： 是 否） 无
集中式供公共供 自建设施 分质 供
2. 饮用水：
） 二次供水
分散式供
（ 水 供水 水
一、基本情况 法定代表人 （ 负责人 ） ： 件名称：
证件： 四、营业状态 1. 正常 2. 关闭 五、卫生许可情况 1. 卫生许可证号：
其他
2. 新发日期：复核
年
变更
月
延续日有
效
注销
月日
期截止年
六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况
量化评定：
宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
公共浴
A 级
B 级
C 级不予评级未评级
室：
理发店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级
候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级
报告单位：报告单位负责人：?
报告人：报告日期：
医疗卫生被监督单位信息卡
被监督单位 （ 个人 ） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代 码： 被监督单位经济类型代 码:
一、基本情况 法定代表人（负责 人）：
有效期结束时间： 开业时间： 机构等级： 机构类别：
表 1-2
有效期开始时间： 批准时间： 机构级别： 机构性质：
负责人：
许可项目 / 诊疗项目：
三、经营状况
1. 营业
2. 关闭
四、卫生许可证情况
联系：
生活饮用水卫生被监督单位信息卡
表 号：卫统 11 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号： 国统制 [2010]5 号 有效期至： 2013 年
一、基本情况 法定代表人（负
责人） 证件：
卫生知识培训合格人数：
二、单位类别
3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：
输配水设备品种 ：
化学处理剂品种
水质处理器品
种
三、消毒
四、水源水类
水库 泉水
窖水 其他
其他
六、检验能力
1．检验室： 有
表 1-3
职工总数
从业人员数
持健康合格证明
人
日供水能力 吨 供水人口数 万人 1
．集中式供水： 公共供水 （城市
2．二次供水
乡镇 ） 自建设施供水 分质供水
1．消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消
毒
臭氧消毒 紫外线消毒
其他
2．加药方式：机械加药
部分机械加药
人工加药 五、制水工艺（可多选） 1．混凝沉淀
2．过滤 3．消毒 4．深度处理 5．特殊处理
3．检验容（可多选） ：微生物指标
毒理学指
标
感官性状和一般化学指 标
被监督单位（个人） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被
监督单位经济类型代码：
件名称：
（可多选） 防护材料品种 水处理材料品种
1．地表水：江河 2．地下水：浅层
湖泊 深层
2．检验员数
放射性指标消毒剂指标
4．可检项目项
七、营业状态
1．正常2．关闭
八、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发变更延续注销
日期：年月日有效期截止年月日
报告单位：报告单位负责人：
表 1-4
学校卫生被监督单位信息
卡
被监督单位（个人） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码： 表 号：卫统 14 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制 [2010]5 号 有效期至： 2013 年
一、基本情况 法定代表人（负责人） 证件： 学生总数 住宿学 数： 所在区域： 二、学校类别 1．小学 三、办
学性质 件名称：
其中：男生 教职员工数 2．初级中学 1 ．公办 2．民办 四、校辅助设施数 1．学生集体食堂 4．学生厕所（蹲位） 7．图书馆（阅览室） 五、饮用水 1．集中式供水 2. 二次供水 六、健康管理 3．其他
女生
3．高级中学 4．普通高校 5. 其他教
育
1．校医院（室）
2．学生宿舍（间）
5．游泳场所
3．洗浴场所 6．体育馆
公 共供水 自建设施供水 3. 分散式供水 分质供水 ） 4. 其他 、卫生室数 卫生专业技术人员 数 保健室数 2．学生体检数 3 ．学生健康档案： 有 4 ．学生常见病防治： 开展 5．急、慢性传染病、地方病防控： 6 ．健康教育纳入年度教学计 保健教师数 无
部分开展 开展 未开展 未开展
6划．：健康教育纳入年度教学计 有 7 ．突发公共卫生事件应急预案： 有
8. 生活饮用水卫生 管理制度：
有 五 9. 传染病疫情报告登记及 度：
管理制
有无 10. 专人负责疫情报告：
七：
办学状况 办学状况： 是 否
注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发 现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等容） 。

年度：
卫生监督协管巡查登记表
表2
机构名称：
公共场所巡查登记表
单位名称： 负责人： 经营地址：
电 话：
经营项目： 卫生许可证号：
1、证照应齐全： 4、旅店业：
应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒。

是□ 否□
无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消 毒。

是□ 否□ 应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑。

是□ 否□ 应有消毒间及其消毒设施和药品。

是□ 否□ 浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味。

是□ 否□ 应设有禁止性病
和皮肤病的顾客就浴的明显标志。

是□ 否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□ 否□ 6、理发美容业 应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、
围布要清洁，要经 常清洗， 物品分类存放。

是□ 否□ 应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱。

是□ 否□
表
2-1
卫生许可证完备有效
从业人员健康证齐全(从业人员数： 健康证数： 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全
2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹
是□ 否□ ) 是□ 否□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒 是□ 否□
被检查人签名：检查人员签名：
医疗机构及传染病管理巡查登
记表
医疗机构名称 ：
址：
被抽查执业人员持相关上岗 被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、围应与注册地点、类别、围一致
聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业围等）从事诊疗活动
表
2-2
、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处
所
是□
否□
诊疗围：
实际开展科目、门头牌匾容及广告标识容与核准科目一致 是□ 否□
伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有□ 无□ 医疗机构执业许可证》
按时校验 是□ 否□
二、人员资格： 抽查医生 人，护士 人。

是□ 否□
是□ 否□
般情况 诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是□ 否□ 医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是□ 否□ 医疗机构应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是□ 否□ 工作人员着装应规，应佩戴标牌 是□ 否□ 各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器
是□ 否□
四、医疗文书： 门诊日志记录：□ 性别□ 年龄□ 诊断□ 住址□
填写无漏项 是□ 否□ 病历：患者一般情况□ 临床诊断□ 执业人员签名
□ 字迹清晰
□
处方：与病历记载一致□
执业人员签名□ 字迹清晰□
法定代表负责人
是□ 否□ , 如有请填写人员：
五、传染病报告：
传染病报告卡有□ 无□，传染病报告员有□ 无□，程序和要□ 否□知晓。

半年诊治传染病人例，已报告是□ 否□，疫情报告数与门诊日志记录一致：是□ 否□。

传染病报告无迟报漏报现象是□ 否□
六、医院感染控制：
消毒人员培训是□ 否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□ 否□ 设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确有□ 无□ 消毒药剂：戊二醛□ 过氧乙酸□ 含氯消毒剂□ 其他，消毒剂按要求配制是□ 否□，标有名称、配制日期及失效日期是□ 否□ 处置室应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是□ 否□ 消毒器械：紫外线灯□ 高压灭菌锅□其他，
消毒器械有效是□ 否□，使用规是□ 否□；消毒记录完整是□否□。

抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识是□ 否□
七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重复使用是□ 否□，处置台上发现放有用过的一次性医疗用品是□ 否□ 设置医疗废物暂存点是□ 无□，布局合理是□ 否□，有明显标示是□ 否□，通风良好是□ 否□，分类存放是□ 否□，医疗废物收集桶有□ 否□，黄色收集袋有□ 否□，与生活垃圾混放是□ 否□，医疗废物转运备有防护物品是□ 否□
医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他医疗污水处理：符合要□否□ 医疗废物建立登记台帐：是□ 否□ 被检查人签名：检查人员签名：
农村集中式供水单位卫生巡查登记表
被检查人（签名）：
表
2-3
检查人员（签名）： 年 月 日
年月日
学校饮用水卫生巡查登记表
学校名称：
负责人：
地 址：
电 话：
表
2-4-1
被检查人（签名）：
年月日
检查人员（签名）： 年 月 日
表2-4-2
学校传染病防控监督巡查登记表学校名称：负责人：地址：电话：
被检查人（签名）：检查人员签名：
表3
可疑职业病患者登记与报告记录表
表4
金溪县卫生监督协管投诉举报受理表
编号：
表5
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
注：①信息类别：公共场所职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）等②信息容：注明发现问题（隐患）的地点、容等有关情况简单描述。

表6
金溪县卫生监督协管工作月报表
填报单位（盖章）：统计时间：年月份
填报人：负责
人：
填报时
间：
表7
金溪县卫生监督协管案件转交单
编号：
医疗废物专项监督检查表
单位名称类别
医疗废物处置方式联系
注：医疗机构级别可填写：三级医院、二级医院、一级医院和其他医疗机构
陪同检查人：检查人：
附表2 医疗废物专项监督检查汇总表省（区、市）
全省（区、市）共地市、县（区），共有个医疗废物集中处置单位，尚有地市、县（区）无医疗废物集中处置单位。

无集中处置单位的地区，有地市、县（区）没有制定医疗废物过渡性处置方案。

填写2013 年度数据。

附表4 放射诊疗专项监督检查医疗机构检查表
医疗机构名称类别联系
一、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量
1.X 射线影像诊断设备
X射线摄影机台影像增强器透视机台
荧光屏透视机
计算机X射线摄影机(CR) 台
台
乳腺屏片摄影机台乳腺CR 台
乳腺DR 台口牙片机台
口腔CT 台
牙科全景机
台
线骨密度仪台CT 台X
数字X射线摄影机(DR) 台
其他设备台
患者防护用品配备：
甲状腺屏蔽件性腺屏蔽件
乳腺屏蔽件眼晶体屏蔽件
立体移动式防护屏件
稳定性监测设备：
X射线机多功能检测仪
Leeds TO-16 、UAB或CDRAD等模体
X 射线乳腺摄影机多功能检测仪
乳腺模体CT 剂量检测仪
CT 性能检测模体 头部(水)模体 X 射线机剂量检测仪
光密度计 数字式高压检测仪
亮度计
2. 放射治疗设备
钴 -60 机 台
医用电子直线加速器 台 X 刀 台
头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 调强适形加速器 台 后装机 台 深部 X 射线机 台 射波刀 台 中子后装机 台 质子加速器 台
重粒子加速器 台
电子回旋加速器 (MM50) 台
配套设备：
放疗剂量仪 TPS 模拟定位机
后装机专用活度计
放疗剂量扫描装置 IMRT 验证模体
校准水模
3. 核医学设
备 台
PET/CT （PET ） 台 SPECT
配套设备：活度计
表面污染仪
4. 介入放射学设备
大 C 型臂 X 射线机 台 小 C 型臂 X 射线机
台
二、放射诊疗许可情况
回旋加速器 台
伽玛照相机 台
1.大型医用设备配置许可取得情况：有无
2.《放射诊疗许可证》持证情况：有无
三、放射防护设备和场所管理情况
1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价与卫生审查情况：
开展未开展
2.放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展未开展
3.放射诊疗工作场所防护检测情况：开展未开展
4.防护仪表与质量控制设备的配备情况：有无
5.放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施未实施
6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有无
7.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有无
8.放射治疗场所安全联锁系统运行情况：
运行未运行无联锁系统
9.放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立未建立
四、放射工作人员培训与健康监护情况
1. 持有《放射工作人员证（证明）》情况：有无
2.放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况：
开展未开展
3.建立放射工作人员职业健康监护档案情况：有无
五、放射工作人员个人剂量监测和防护用品配备情况
1. 个人剂量应监测人数实监测人数年个人有效剂量≥20mSv人数
2. 建立放射工作人员个人剂量监测档案情况：有无
3.放射工作人员防护用品配备：应配备数实配备数。