逸搏及逸搏心律

华西医院王宏治
36
华西医院王宏治
37
华西医院王宏治 34
总结：逸搏及逸搏心律

出现在上述缓慢性心律失常基础上

频率缓慢，一般＜60 次/分 节律基本整齐

逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义 临床上诊断与处治关键在于认识到导致逸搏及逸搏 心律出现的缓慢性心律失常的原因
华西医院王宏治 35
谢谢您的参与和认真聆听！ 祝大家一切安好！
华西医院王宏治
30
二度房室传导阻滞及室性逸搏心律
华西医院王宏治
31
心房颤动伴二度房室传导阻滞，室性逸搏心律
华西医院王宏治
32
二度窦房阻滞，房室交接区逸搏。
华西医院王宏治
33
图6 完全性房室阻滞，交替性房室交接区与心室双重性逸搏心律。 P波与QRS波群完全无关。QRS波群非常规律地呈左束支阻滞型与正常形态交替出现， R-R间距恒定，频率为41~43次/分，考虑为起源于房室交接区及心室两个部分的逸搏心 律交替发生伴频率趋同现象。此图尚难排除单一的房室交接区起源伴2∶1左束支阻滞 可能，有待电生理检查进一步查实。
华西医院王宏治
27
逸搏的鉴别诊断
房性
P’波 P’－R间期 QRS波群 T波 逸搏频率
P’，多直立 形态异于窦P 正常， 延长（干扰）
交界性
P’，可直立，可 倒置 P`-R<0.12s R-P`<0.20s 室上性 正常 40～60次/分
室性
多无相关P波，如 有，必倒置 ——
室上性 正常 50～60次/分
室性逸搏

产生原理当窦房结和交界性起搏点均处于抑 制状态而自律性非常低落时，室性起搏点被 动的产生激动，引起心室除极与复极。
华西医院王宏治
21
室性逸搏


明显的窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞中，窦房结和 交界性起搏点的自律性降至心室起搏点的自律性以下； 在二、三度房室阻滞中，从窦房结发出激动不能通过交界区 而下传至心室； 在某些过早搏动后，房室结和交界性起搏点暂时受抑制而延 迟发出激动，以上三种原因使原来自律性较低的室性起搏点 （第三起搏点），有机会形成成熟激动，引起心室搏动 临床意义较交界性逸搏少见，但更为严重，因交界性逸搏也 受抑制。

华西医院王宏治 17
交界性逸搏心律的心电图特点
产生原理如窦性停搏的时间较长或成为
永久性，因而交界性逸搏连续出现三次 以上，即成交界性逸搏心律
华西医院王宏治
18
交界区逸搏心律+三度AVB
典型表现：
1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）> QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律 华西医院王宏治

华西医院王宏治 13
房性逸搏心律的心电图特点
心房率与心室率相同，缓慢而规则，P’-P’ 时间与逸搏前间歇同，频率50～60bpm； 过缓的房性逸搏及房性逸搏心律即指频率＜ 50bpm的房性逸搏心律。 产生原因窦性停搏时间较长，而房性逸搏连 续出现三次以上者即称为房性逸搏心律。房 性逸搏心律是最少见逸搏心律。
宽大畸形 与QRS主波相反 25～40次/分
28
华西医院王宏治
图1 急性下壁及后壁心肌梗死、双重性房室交接区逸搏心律。 Ⅱ导联显示P－波与QRS波群完全无关，心房率57次/分，心室率51次/分；前 者控制心房，后者控制心室，两者形成完全性房室脱节。
华西医院王宏治
29
心房颤动伴三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律

窦性停搏或窦房阻滞解除窦房结激动对房性 起搏点的频率抑制，使房性起搏点潜在激动 变为有效激动而发出房性逸搏。
华西医院王宏治
12
房性逸搏心律的心电图特点
P波消失，出现一系列房性P-QRS-T波，其特 点与房性逸搏相同； 一个较窦性心动周期更长的间歇后，出现一 个房性P波，其每个逸搏前间歇常相等 房P波形态与同导联窦性P波不同，频率50～ 60bpm之间； 每个房性P波后大多均有室上性QRS波，PR间 期0.12～0.20秒。
逸搏及逸搏心律
四川大学华西医院 王宏治
逸搏及逸搏心律发生的条件
自律性的异常：高位起搏点未能按时发放激 动或者受到抑制而出现停搏，导致节律明显 减慢（如病态窦房结综合征）； 传导性的异常：高位起搏点激动由于传导障 碍而不能正常下传（如窦房或房室传导阻 滞），出现长间歇； 其他原因如心动过速终止时、早搏后代偿间 歇。
华西医院王宏治 3
逸搏及逸搏心律发生的基础
普通心肌细胞：也叫工作细胞，是心脏的绝 大多数细胞，完成心脏的收缩与舒张功能； 移行细胞：是介于P细胞与其他二种细胞之 间，主要存在于房室结内，少数见于窦房结 中，构成窦房结传播线路，将窦房结内P细 胞激动传导到边缘的心房工作细胞与浦肯野 细胞，但其传导速度慢。

华西医院王宏治 4
逸搏及逸搏心律发生的基础


心率快慢与心肌细胞自律 性高低有关， 窦房结P细胞自律性最高， 心脏传导系统的其他起搏 细胞如分布于冠状窦区、 房内传导组织、房室交接 区、希氏束、束支和浦肯 氏纤维网。但自律性较窦 房结低。
华西医院王宏治 5
逸搏及逸搏心律发生的基础
自律性以窦房结最高，正常约为60~100次/分 房室交接区次之，正常约为40~60次/分 希氏束以下，仅为25~40次/分 窦房结因各种原因导致自律性降低时即可发 生窦性心动过缓或心脏传导系统内具有自律 性细胞就可能产生的各种逸搏或逸搏心律。

华西医院王宏治 10
逸搏及逸搏心律的意义
逸搏与逸搏心律是被动性心律之一，是一种 生理性代偿（保护）机制，使机体不必受心 搏停止过久所引起危害； 逸搏出现使心电图复杂化，甚至难以识别； 逸搏及逸搏心律是继发的，在诊断时要根据 具体变化的心电图寻找发生逸搏原因。

华西医院王宏治 11
房性逸搏

华西医院王宏治 6
逸搏及逸搏心律的定义
逸搏及逸搏心律，也称被动性异位心律。 定义：低位起搏点的激动就由于高位起搏点 的频率抑制作用解除得以成熟，并按固有频 率、或稍低于其固有频率而发放出来，形成 异位心搏或心律，控制心房、心室或整个心 脏活动。

华西医院王宏治
7
逸搏及逸搏心律分类（自律性强度）
逸搏及逸搏心律 过缓性逸搏及逸搏心律

华西医院王宏治
8
逸搏及逸搏心律分类（部位）
房性逸搏及房性逸搏心律； 交界性逸搏及交界性逸搏心律； 室性逸搏及室性逸搏心律；

华西医院王宏治
9
逸搏及逸搏心律的心电图特点
固定的逸搏前间歇（起源于同一起搏点得逸 搏）； 出现必然是延迟逸搏前间歇都长于一个窦性 周期或基本心律周期，其频率是缓慢的，多 为25～60bpm。 节律通常是规则的，逸搏起搏点可能因受植 物神经影响相对较少； 缺乏传入阻滞
பைடு நூலகம்
华西医院王宏治
22
*室性逸搏*
图示：箭头指宽大畸形的室性逸搏
华西医院王宏治 23
室性逸搏心律的产生的基础

窦性停搏及交界性停搏（伴有或不伴有完全 性房室阻滞）时间较长或成为永久性，三个 以上室性逸搏连续出现，即成为室性逸搏心 律
华西医院王宏治
24
室性逸搏心律的心电图特点



心室率缓慢，频率25～40bpm，节律可规则。起搏 点越低，则频率越慢且越不规则，越易继以心室停 搏或全心停搏； 心室率缓慢，频率25～40bpm，节律可规则。起搏 点越低，则频率越慢且越不规则，越易继以心室停 搏或全心停搏； QRS波宽大畸形，ST-T方向与主波相反，起搏点越 低，QRS波宽大畸形越明显 过缓的室性逸搏及过缓的室性逸搏心律即指：频率 低于25bpm以下的室性逸搏心律。

华西医院王宏治 14
交界性逸搏
心动周期为长得间歇之后，出现一个
QRS波群，多个逸搏前间期常相等； 如有窦性P波，则PR间期多＜0.12秒， 或比同例窦性PR间期短，表明为无关P
华西医院王宏治 15
交界区逸搏
图示：箭头指房性早搏未下传 E指交界区逸搏（Escape）
华西医院王宏治 16
交界性性逸搏心律的心电图特点
窦性P波消失，或虽有窦P，但有高度或三度 房室阻滞，出现一系列的QRS-T波，其特点与 交界性逸搏相同； 可有逆P，其PR间期＜0.12秒，也可出现在 QRS波后，或没有逆P心室率慢而规则，R-R时 间长而与逸搏前间歇同，频率为40～60bpm； 过缓的交界性逸搏及过缓的交界性逸搏心律 即：频率低于40bpm以下的交界性逸搏心律

华西医院王宏治 2
逸搏及逸搏心律发生的基础


P细胞：为起搏细胞，主要分布于窦房结内，少数 见于房室结，房内传导束罕见，其电生理特点是动 作电位具有舒张期自动除级即在4相位自动发生缓 慢除级，达到阈电位水平激活离子通道，产生新的 动作电位，这是P细胞自律性的电生理标志； 浦肯野细胞：也叫传导细胞，主要分布于心脏自律 传导系统中，分布于房室束，束支中，在窦房结和 房室结的边缘和房内束中也可见，其电生理特性传 导性强，并有潜在自律性；
19
交界性性逸搏心律的意义
短暂交界性逸搏心律多见于洋地黄中毒时， 或出现于麻醉过程中 持久交界性逸搏心律则多发生于器质性心脏 病，冠心病、风湿性心肌炎或其它心肌病变 中，常在窦房结功能衰竭（窦停、窦房阻滞、 明显而持久窦性心动过缓）得基础上继发， 为病窦综合征中最常见逸搏心律

华西医院王宏治 20
华西医院王宏治 25
室性逸搏心律+三度AVB
典型表现：
1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）> QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律
华西医院王宏治 26
室性逸搏心律的意义

临床意义预后严重，见于下列情况：血钾过 高，奎尼丁中毒，完全性房室传导阻滞，临 终前心律。