麻醉同意书模板

X*********医院
麻醉知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁科室床号：住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：
拟行麻醉方法：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞〔臂丛.颈丛〕□根底麻醉
□局部麻醉□操作性降压□必要时改变麻醉方法□其它：依据手术医治和诊断检查的需要，患者需要或要求进行麻醉。

麻醉一般是平安的，虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下，包含但不限于：
1、依据麻醉操作常规、按照《X药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，患者出现中毒、过敏、高敏、神经毒性反响，导致休克、严峻脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。

2、麻醉时，特别是急诊和饱腹病人更易发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等，从而导致重要脏器功能损害，危及生命。

3、麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包含气管插管、椎管内穿刺、神经阻滞、深静脉或动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺术、气管切开术、气管和支气管检查、有创动力学监测等，这些操作都可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。

4、患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者，麻醉及手术相关并发症和危险性显著增加。

如：突发脑出血、脑堵塞、脑水肿；严峻的心律失常、心肌缺血或堵塞、心力衰竭；肺部感染、肺不张、肺栓塞，呼吸衰竭；肝肾功能障碍或衰竭等并发症的发生显著增加，甚至危及生命。

5、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。

6、气管插管全麻可引起牙齿损伤或脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位、喉痉挛、气管支气管痉挛及功能损害。

气管插管困难通气不能维持时，可能需要进行环甲膜穿刺逆行气管插管，或进行紧急气管切开术，缺氧时可能危及生命。

7、老年患者〔大于60岁〕和小儿患者〔小于6岁〕的麻醉和手术相关并发症明显增多，危险性显著增加。

8、急诊手术的危险性明显高于择期手术。

9、可能发生术中知晓和术后回忆。

10、授权麻醉医生在患者病情医治需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。

11、麻醉方法的选择和改变由实施麻醉的医师依据病情和手术的需要决定。

12、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其它不可预料的不良后果。

13、麻醉手术中输血输液可能发生致热源反响、过敏反响、溶血反响、血源性传染病等。

14、术后镇痛可以减轻手术后疼痛和不适，减少相关并发症，促进术后康复，提高生活质量，更好的渡过围术期。

但是术后镇痛也可能出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸和循环抑制、尿潴留及镇痛不全等并发症。

15、本次麻醉提示患者及家属注意的其他事项：
医师陈述：我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方法，可能存在其它的麻醉方法，此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险，术后镇痛的优缺点，并解答了关于此次麻醉的相关问题。

麻醉医师签名：签名日期：201 年月日患者知情选择：对麻醉医师告知的将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险表示理解，已告知我可能存在的其它麻醉方法并解答了我关于此次麻醉的相关的问题，我并未得到麻醉和手术百分之百无风险的承诺。

经慎重考虑，我同意实施麻醉，自行承担由此引起的风险，我授权麻醉医师在遇有紧急情况时，实施必要的救治措施，包含一些必要的侵入性操作，并保证承担全部所需的费用。

患者本人签名:
亲属或托付代理人签名: 与患者的关系：
是否要求术后镇痛：□是□否签名日期：201 年月日。