多发伤护理疑难病例讨论PPT课件

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气管插管护理：
⒈ 病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24º左右，相对湿度60%。 ⒉ 根据病情取合适体位，需翻身或改变体位时， 应同时转动头颈和上 身， 避免活动导致套管刺激气道或套管脱出引发呼吸困难。对于烦躁、 谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜， 并 做好局部皮肤的观察。 ⒊ 妥善固定气管导管，做好标记；定期检查气管插管的深度，Q4h记 录一次。避免导管随呼吸运动上下滑动而滑出，同时还应防止插管的脱 落。寸带，牙垫，胶布，同时约束双手，防止患者初醒或并发精神症状 时自行拔管而损伤咽喉部，每日更换牙垫及胶布，寸带。了解插管位置， 若发现一侧呼吸音消失，则气管插管插入一侧肺，需要及时调整。
疼痛：与胸部外伤、肋骨骨折、血气胸有关
肋骨骨折用胸带固定，患者咳嗽排痰时协 助按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛，遵 医嘱适当给予镇痛药物。
有感染的危险：与侵入性操作，各种置管，免疫力降低， 抵抗力下降有关
1、严格执行无菌技术操作 2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感 染的发生 3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐 物等，以防误吸导致肺部感染。 4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、 胸腔引流管等。 5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力
气管插管护理：
⒎ 定时监测气囊压力，气囊压力25-30cmH2O,在拔除导管前，必须清 除气囊上滞留物。气囊松紧适宜，每4h放气5~10分钟一次，放气前吸净 口咽部及气管内分泌物，防止气囊长时间压迫气管粘膜引起粘膜缺血， 坏死。 ⒏ 使用呼吸机者按呼吸机护理常规。 ⒐ 拔管前的护理：①、连好吸氧装置，根据医嘱给予甲强龙、益索等 药物。②、吸尽鼻腔、口腔痰液，防止拔管时呕吐误吸。③、气管内充 分吸痰。④、提高吸氧浓度3-5min。⑤、解除固定气管插管的胶布。⑥、 观察SPO2及其它生命体征。
• 5月7日：12:30 患者气管插管第七天，痰液粘稠，与家属充分沟通后行经皮气管切 开术。HR:105次/分、BP：116/65mmHg、Spo2：96%,
• 5月9日：14：30 经两人核查无误，医嘱予红悬2单位缓慢静点。患者不适应自主 呼吸机模式，持续压力控制呼吸机模式。
• 5月10日：11:45 胸腔闭式引流水柱无波动，医嘱予拔出胸腔闭式引流管。
• 16:15 请胸外科会诊后行胸腔闭式引流穿刺置管术。水柱波动良好。 • 16:30 患者呈叹息样呼吸，Spo2：77%，立即行紧急气管插管，距门齿24cm,接呼
吸机辅助通气，呼吸机模式为SIMV，VT：500ml,FiO2:70%,PS:14cmH2O,PEEP:6cmH2O • 16:40 患者Spo2：94%，丙泊酚注射液0.5g以5ml/h静脉泵入。 • 17:10 BP：81/42mmHg，医嘱予5%GS50ml+去甲肾上腺素注射液18mg以5ml/h静脉
营养失调 ，低于机体需要量：与机体消耗增加有关
1、监测并记录病人的进食量，按医嘱使用能够增加病人食欲的药物， 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划，遵医嘱 给予肠道内营养，如瑞先，能全力。肠道外营养，如静滴复方氨基酸、 脂肪乳剂。 2、保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。 3、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类， 进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。提供可口的、不油腻的、 高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶 心、呕吐时，暂停进食。 4、 病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。 5、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境 ,
两周检查结果
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健康宣教
1、胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人，活动后可能出现 气短症状，应嘱病人戒烟或避免刺激物的吸入。 2、注意安全，防止意外事故的发生，肋骨骨折3个月后复查X线胸片，以了 解骨折愈合情况。 3、骨盆骨折无论一处还是多处，都需要卧床休息，否则易致疼痛加重或骨 折再移位。早期应卧于硬板床，告知家属搬运患者臀部应充分托起，肛周护 理尤应注意。 4、患者若出现腹胀腹痛，可能是血肿刺激引起的肠麻痹或神经紊乱所致， 若出现尿痛，血尿或排尿困难，应及时来院就诊。 5、饮食指导，急性期应禁食水2~3天，3天后无内脏损伤表现时，可进食流 食，软食，过度到普食，应进食高热量，高蛋白、高钙、高维生素、富含纤 维素等食物，多饮水，以增进营养，减少便秘，促进骨折愈合。
气管插管护理：
⒋ 保持气道湿润、通畅。及时吸除气道分泌物，观察分泌物的性 质、颜色、量。遵医嘱予以气道给药、雾化吸入以及持续湿化， 气道湿化液应每 24 小时更换一次，吸痰时注意无菌操作，鼻腔、 口腔及气管吸痰管要分开，每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰 管在气道内停留少于15s。 ⒌ 保持气管插管局部清洁， 固定气管插管的胶布或者是衬带如 被污染应立即更换。 ⒍ 做好口腔护理，每天1-2次，要求做到口腔无异味。在进行口腔 护理前必须测量口插管的深度以及监测气囊压力。
病情变化
• 5月3日：患者呼吸困难，血压低，心率快，血色素低，蛋白低，尿少，予以输血， 输白蛋白，保肝，利尿处理。14：50 经两人核查无误，医嘱予血浆320ml，红悬 1.5单位缓慢静点。
• 5月5日：13：50 红悬1.5单位缓慢静点，胸腔闭式引流穿刺处有少量渗血。开始 试脱机，以胸闷，气喘，气憋试脱机失败。
能活动有关 • 6、营养失调 ，低于机体需要量：与机体消耗增加有关 • 7、疼痛：与胸部外伤、肋骨骨折、血气胸有关 • 8、有感染的危险：与侵入性操作，各种置管，免疫力降低，抵抗力下降
有关
清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力、气管切开有关
1、保持呼吸道通畅，加强湿化气道，使痰液稀释，便于排除、咳 出或吸出。气切处换药固定好导管以防脱出。 2、按需吸痰，严格无菌操作，防止肺部感染。 3、严密观察患者缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化， 如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。 4、每班听诊肺部有无痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 5、监测血氧饱和度，如有异常，及时寻找原因。 6、鼻饲流质饮食，应适当抬高床头15°~30°，注入流质饮食速度 宜慢，每次应少于200ml,避免食物误入气管或食物反流引起的窒息。 7、注意观察切口周围有无红肿，脓性分泌物等感染现象， 7、常规进行口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎。
气体交换受损：与急性肺损伤，呼吸面积减少，肺氧合功能障碍 有关
1、及时清理呼吸道分泌物，密切观察生命体征，神志、 胸腹部活动，以及气促、发绀，呼吸困难，胸痛胸闷 等情况，如有异常，及时通知医生。 2、减轻疼痛遵医嘱使用胸带，必要时予以镇静镇痛， 患者咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。 3、妥善固定引流管，防止管道牵拉刺激引起疼痛。
多发伤护理疑难病例讨论
目录
病情简介 疾病相关知识
护理问题 护理措施 健康教育
病情简介
患者王某某，男，56岁，多发伤 主诉：外伤致多处损伤3小时 现病史：患者及家属朋友诉患者于今日13点左右不慎被重物 砸伤背部，当时感呼吸困难、胸闷明显，胸闷及骨盆处疼痛， 遂就诊于当地当地医院，行CT示：气胸、创伤性湿肺、骨 盆骨折、肋骨骨折。建议转至上级医院进一步治疗，故急来 我院就诊，评估病情危重，立即收住急诊外科监护室治疗， 病程中，患者烦躁，喘憋明显。 平素健康状况：良好，无既往史。
泵入，15分钟后 BP：90/45mmHg. • 17：30 患者在局麻下行右锁骨下深静脉置管术，置管成功，外露长度5cm,持续
中心静脉压监测，测中心静脉压5cmH2O。 • 18:00 晚班接班，胸腔闭式引流水柱波动弱，通知医生予以继续监测病情变化。 • 21:23 经两人核查无误，医嘱予去白细胞冰冻血浆320ml缓慢静点。
入院诊断：
1、胸部挤压伤 3、肺挫伤 5、肋骨骨折 7、骨盆骨折 9、肾功能不全 11、低蛋白、心脏损伤 8、肝功能不全 10、凝血功能异常 12、贫血 14、酸中毒
病情变化
• 5月1日：15:41 患者以''创伤性湿肺''收住外科监护室，首测T：36.5℃，HR： 140次/分，BP：108/92mmHg，医嘱予重症监护，心电监护，氧气吸入，血氧饱和度 监测，补液抗炎，止血，保护胃黏膜，补液等对症治疗。
气管插管护理：
⒑ 拔管后的护理：①、做好口腔护理。②、遵医嘱予以雾化吸入， 首次雾化吸入时，护士不得离开床边。③、观察有无呼吸困难，出现 鼻翼煽动、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快、脉氧＜90%应及时处理， 必要时重新给予气管插管。④、拔管后遵医嘱复查动脉血气。嘱病人 安静休息，观察病人有无声音嘶哑、呛咳现象。⑤、鼓励病人咳嗽排 痰，叩拍背部，取舒适卧位。
血 PH 7,127
7,444
7,448
气 PO2 81.1
162.2
88.6
PCO2 41.7
33.3
41,9
两周检查结果
5-8 5-9
5-10 5-11
WBC
10.7 14.5 11.9
PCT ng/ml
K+
1.6 2.65
3.04
Hb
67
87 82
白蛋白g/L
25,8 28.3 30,4
5-12 5-13 5-14 14,5
2.87 85 33.6
• 5月9日：痰培养结果 示正常菌群。出诊床 旁B超，右侧胸腔 4.0cm异常无回声。左 侧 胸 腔 2.6cm 异 常 无 回 声。
血 PH 气 PO2
PCO2
7.486 70.3 39.9
护理问题
• 1、清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力、气管切开有关 • 2、气体交换受损：与急性肺损伤，呼吸面积减少，肺氧合功能障碍有关 • 3、体温过高：与感染组织灌注量不足有关 • 4、组织灌注量不足：与机体病变，失血失液有关 • 5、躯体活动障碍，皮肤完整性受损 ：与微循环障碍，患者被动卧位，不
体温过高：与感染组织灌注量不足有关
1、卧床休息，保持室内清洁通风。 2、应用物理降温或者解热药处理，监测体温变化 3、建立静脉通路，补液扩容。 4、抗感染处理 5、监测患者出入量，观察粘膜湿度，观察尿量及 颜色，遵医嘱充足补液，预防脱水。
组织灌注量不足：与机体病变，失血失液有关
1、骨盆骨折常合并静脉丛及动脉出血，出现 低血容量性休克，应注意观察患者的意识， 脉搏，呼吸，血压和血氧饱和度，严格记录 出入量，及时发现和处理血容量不足。 2、迅速建立静脉通道，及时按医嘱输血补液。 3、及时止血和处理腹腔内脏器官损伤。 4、保持四肢温暖，但不应使用热水袋等外热 源，以免烫伤及增加微循环耗氧。
躯体活动障碍，皮肤完整性受损 ：与微循环障碍，患
者被动卧位，不能活动有关
1、指导病人对没受影响的肢体，实施主动的全关节活动的锻炼。保持肢体功能位 置，定时为患者按摩受压部位皮肤。鼓励病人使用手臂从事自我照顾的活动。 2、讲解活动的重要性。适当使用辅助器材。 3、卧床期间协助病人生活护理。保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮 肤的 机械性刺激。对易出汗的部位可用爽身粉涂擦，避免汗、尿粪便刺激，增进舒适感 和满足患者基本生活需要。 4、给患者提供有关疾病、治疗及预后的信息；多与患者交谈，鼓励患者表达自己 的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，正确对待康复训练过程中患者所出现 的畏难 情绪、急于求成心理等现象，鼓励患者克服困难，增强自我照顾能力与自信心；营 造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境。 5、预防便秘，补充足够水分，多食纤维素丰富的饮食，大便后及时行肛周护理。