【内科学】白血病考点总结

【内科学】白血病考点总结
●概述
●白血病是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，在骨髓和其他造血组织中，白血
病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织
●急性白血病 ( AL）的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，
病情发展迅速，自然病程仅几个月
●慢性白血病（CL）的细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细
胞，病情发展缓慢，自然病程为数年
●发病情况
●我国 AL 比 CL 多见，其中 AML 最多，其次为 ALL
●男性发病率略高于女性
●成人 AL 中以 AML 多见，儿童以 ALL 多见
●病因和发病机制
●生物因素
●主要是病毒感染和免疫功能异常
●物理因素
●化学因素
●化学物质所致的白血病以 AML 为多
●遗传因素
●其他血液病
●某些血液病最终可能发展为白血病，如 MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、
PNH 等
●急性白血病
●分类
●AL的FAB分型
●AML的FAB分型★★★★★
●ALL的FAB分型★★★★★
●AL的WHO分型
●AML的WHO分型
●ALL的WHO分型
●临床表现
●正常骨髓造血功能受抑制表现
●贫血
●出血
●骨髓受白血病细胞浸润
●红细胞生成受抑
●红细胞生存时间缩短
●发热（感染）
●感染可发生在各部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见
●最常见的致病菌为革兰阴性杆菌
●出血
●急性白血病很少巨脾，胸腹水罕见
●白血病细胞增殖浸润的表现
●实验室检查
●血象
●多数病人白细胞增多，＞10×10^9/L 者称为白细胞增多性白血病。

也有白细
胞计数正常或减少，低者可＜1. 0×10^9/L，称为白细胞不增多性白血病
●血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例
血片上很难找到原始细胞
●骨髓象
● FAB 分型将原始细胞≥骨髓有核细胞（ ANC）的30%定义为 AL 的诊断标
准，WHO 分型则将这一比例下降至≥20%，并提出原始细胞比例＜20%但伴有 t ( 15; 17 )IPML-RARA，t ( 8; 21 )/ RUNX1-RUNX1T1 ， inv ( 16 ）或 t ( 16 ; 16)/CBFB-MYH11 者亦应诊断为 AML
●细胞化学★★★★★
●尿溶菌酶明显升高——急性单核细胞白血病
●免疫学检查
●细胞遗传学和分子生物学检查
● 99% 的 APL 有 t(15 ; 17) ( q22; q12），该易位使 15 号染色体上的 PML（早
幼粒白血病基因）与 17 号染色体上 RARA（维 A 酸受体基因）形成 PML-RARA 融合基因。

一这是 APL 发病及用全反式维 A 酸及砷剂治疗有效的分子基础
● t(9 ; 22) ( q34; q11）多见于慢粒，对应基因是BCR-ABL1
●带9的都不太好
●血液生化检查
●诊断与鉴别诊断
●诊断
●Auer小体不见于急淋
●鉴别诊断
●骨髓增生异常综合征
●骨髓中原始细胞小于 20%
●某些感染引起的白细胞异常
●血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性。

骨髓原幼细胞
不增多
●巨幼细胞贫血
●急性粒细胞缺乏症恢复期
●治疗
●一般治疗
●紧急处理高白细胞血症
●当血中白细胞＞100×10^9/L 时，就应紧急使用血细胞分离机，单采清除
过高的白细胞（ APL 一般不推荐），同时给予水化和化疗
●防治感染
●G-CSF 可缩短粒细胞缺乏期
●成分输血支持
●严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持 Hb>80g/L，但白细胞淤滞时不宜
马上输红细胞，以免进一步增加血黏度
●为防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应，输血时可采用白细胞滤
器去除成分血中的白细胞
●防治高尿酸血症肾病
●由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增
高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病
●多饮水
●化疗同时给予别嘌醇
●维持营养
●抗白血病治疗
●第一阶段是诱导缓解治疗，目标是使病人迅速获得完全缓解（CR）
●CR：白血病的症状和体征消失，外周血无原始细胞，无髓外白血病；骨
髓三系造血恢复，原始细胞＜5％；外周血中性粒细胞＞1.0 ×10^9／L，
血小板≥100×10^9／L
●第二阶段，即缓解后治疗（强化巩固治疗）
●AML治疗
●诱导缓解治疗
●缓解后治疗
●复发和难治 AML 的治疗
●难治性白血病的诊断标准是白血病患者经2次正规疗程化疗后骨髓象
原始细胞仍＞5％
●无交叉耐药的新药组成联合化疗方案
●中、大剂量阿糖胞苷组成的联合方案
●HSCT
●临床试验：如耐药逆转剂、新的靶向药物（如 FL13 抑制剂等）、生
物治疗等
●急性早幼粒细胞白血病（M3）治疗
●首选药物是全反式维甲酸（ATRA）
●小“3”造“反”
●待白血病缓解后再加用化疗
●ALL治疗
●诱导缓解治疗
●缓解后治疗
●复发指CR后在外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞＞5％后，或
髓外出现白血病细胞浸润，多在CR后两年内发生（骨髓象的改变往往先于血象）
●以骨髓复发最常见，髓外复发以 CNSL 最常见
●靶向 CD19 的嵌合抗原受体 T细胞（CAR-T）治疗可使约 90% CD19
阳性的复发 ALL 病人获得 CR
●HSCT
●复发难治 ALL
●CR2 期 ALL
●CRl 期高危 ALL
●中枢神经系统白血病的防治和睾丸白血病的治疗
●中枢神经系统白血病：鞘内注射甲氨蝶呤（每周2次）
●“中”国足球“甲”级联赛
●停止治疗性鞘内注射MTX的指标：脑脊液完全恢复正常
●★★★★★
●药物不良反应
●★★★★★
●L-ASP有二大副作用，一是急性胰腺炎，二是继发性糖尿病，因此该
患者治疗过程出现口干、尿多、全身乏力，应及时检查血糖
●预后
●慢性髓系白血病
●可找到 Ph 染色体和（或）BCR-ABL 融合基因
●临床表现和实验室检查
●慢性期
●乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，常以脾大为最显著
体征（题目各项条件无法确定是急白还是慢白时，这个是关键线索）
●血象
●白细胞数明显增高，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始细胞
＜10%；嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断
●外周血涂片粒细胞无中毒颗粒或空泡
●中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）
●活性减低或呈阴性反应
●骨髓象
●以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始细胞＜10% ；嗜酸性、嗜
碱性粒细胞增多
●细胞遗传学及分子生物学检查
●95% 以上的 CML 细胞中出现Ph 染色体（小的 22 号染色体），显带分
析为 t( 9 ; 22) ( q34; q 11 ）
●9 号染色体长臂上 C-ABL 原癌基因易位至 22 号染色体长臂的断裂点簇
集区（BCR）形成 BCR-ABL 融合基因
●血液生化检查
●血清及尿中尿酸浓度增高。

血清 LDH 增高
●加速期
●发热、虚弱、进行性体重下降、骨髓疼痛，逐渐出现贫血和出血；脾持续
或进行性肿大
●外周血或骨髓原始细胞≥10%；外周血嗜碱性粒细胞＞20% ；不明原因的血
小板进行性减少或增加
●急变期
●外周血或骨髓中原始细胞＞20%或出现髓外原始细胞浸润，治疗同急粒
●诊断与鉴别诊断
●其他原因引起的脾大
●类白血病反应
●粒细胞胞质中常有中毒颗粒和空泡。

嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增
多。

NAP 反应强阳性
●骨髓纤维化
●慢粒脾大首选要与骨髓纤维化症引起的脾大相鉴别
●泪滴状红细胞易见。

Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性
●治疗
●高白细胞血症紧急处理
●合用羟基脲（并发症色素沉着）和别嘌醇
●治疗性白细胞单采
●分子靶向治疗
●第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）甲磺酸伊马替尼，第二代 TKI 如尼洛替尼、
达沙替尼
●治疗期间可发生白细胞、血小板减少和贫血的血液学毒性以及水肿、头痛、
皮疹、胆红素升高等非血液学毒性
●干扰素
●分子靶向药物出现之前的首选药物。

目前用于不适合 TKI 和 allo-HSCT 的
病人
●不适合用于慢粒急变者
●其他药物治疗
●羟基脲
●单独应用 HU 目前限于高龄、具有合并症、TKI 和 IFN－α均不耐受的
病人以及用于高白细胞淤滞时的降白细胞处理
●用药后，2~3dWBC就下降，停药后很快上升，常用剂量为3g／d，待白
细胞减至20×10^9／L左右时，剂量减半。

降至10×10^9／L改为小剂量
0.5～1.0g／d维持治疗
●其他药物
●HSCT
●仅用于移植风险很低且对 TKI耐药、不耐受以及进展期的 CML 病人
●预后
●慢粒急变后预后差，平均生存期仅半年
●慢性淋巴细胞白血病
●以外周血、骨髓、脾和淋巴结等淋巴组织中出现大量克隆性 B 淋巴细胞为特征，
均起源于成熟 B 细胞
●临床表现
●好发于老年人群，男性病人多见
●早期可表现为乏力、疲倦、消瘦、低热、盗汗等。

60% ～ 80% 的病人存在淋巴
结肿大
●实验室检查
●血象
●外周血 B 淋巴细胞绝对值≥5×10^9/L（至少持续 3 个月）
●骨髓象
●淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。

红系、粒系及巨核系细胞增生受
抑
●免疫学检查
●CLL 病人中 60% 有低γ 球蛋白血症，20%抗人球蛋白试验阳性，8% 出现
AIHA
●细胞遗传学检查
●分子生物学检查
●诊断与鉴别诊断
●病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症
●其他 B 细胞慢性淋巴增殖性疾病
●幼淋巴细胞白血病（ PLL)
●毛细胞白血病（ HCL)
●临床分期
●治疗
●目前认为早期（ Rai 0 ～Ⅱ期或 Binet A 期）病人无需治疗，定期随访即可
●下列情况之一说明疾病处于活动状态，建议开始治疗
●疾病相关症状，包括 6 个月内无其他原因出现体重减少≥10% 、极度疲劳、
非感染性发热（超过38℃）≥2 周、盗汗
●巨脾（肋下缘＞10cm）或进行性脾大及脾区疼痛
●淋巴结进行性肿大或直径＞10cm
●进行性外周血淋巴细胞增多，2 个月内增加 >50% ，或倍增时间＜6 个月
●出现自身免疫性血细胞减少，糖皮质激素治疗无效
●骨髓进行性衰竭；贫血和（或）血小板减少进行性加重
●化学治疗
●烷化剂
●苯丁酸氮芥，目前多用于年龄较大、不能耐受其他药物化疗或有并发症
的病人
●嘌呤类似物
●氟达拉滨
●GCs
●免疫治疗‘
●利妥昔单抗
●化学免疫治疗
●分子靶向治疗
●HSCT
●并发症治疗
●预后
●CLL 病人多死于骨髓衰竭导致的严重感染、贫血和出血。