血液净化中的监测要点

•Mulder J 研究显示，血流速度越快，血小板黏附越少， 因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的 黏附。
药物调整及营养支持
• RRT前、治疗过程中、治疗后均应密切监 测和处理相应问题。 • 营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失
蛋白质和氨基酸
• • • 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约10～15g/day。 需RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白，目的在于维持正氮平衡。 营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养。
Semin Dial. 2010 Nov;23(6):581-5.
并发症预防和处理
• • • • 抗凝相关并发症 血管导管相关并发症 体外管路相关并发症 治疗相关并发症
• 下述严重并发症应及时处理
Seminars in Dialysis,2009,22(2):155-159
低血压
• 低血压是血液透析模式下的常见并发症， 血液滤过时少见 • 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活 有关 • 血透开始采取低血流速率也是预防低血 压的方法之一
血液净化期间的监测
• • • • • 血流动力学 体液量 血肌酐 凝血功能 电解质和血糖
血流动力学
• 重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定， 特别是IHD治疗时发生率更高 • 重症患者常需负水平衡，防止医源性有效容量 缺乏导致组织器官的低灌注 • 持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每 小时尿量 • 严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者RRT 全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应 处理
Pediatr Nephrol,2004,19:91-95
体液量
• 因此， RRT过程中，在维持生命体征稳定 的前提下，应控制液体入量，避免体液 潴留。
血肌酐
• 一项判定重症病房内急性肾衰竭患者CRRT治 疗死亡率的预测指标的研究，多因素分析发现 血清肌酐是较好预后的独立因素。
Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010 Nov;21(6):1106-10.
小结
• 血液净化有多种类型，选择最合适的 • CBP期间监测血流动力学指标、体液容量、血 肌酐、凝血功能、电解质及血糖等指标 • 积极处理低血压、感染、血小板降低等并发症 • 加强营养支持，及时调整用药剂量
体液量
• 美国一项儿科ICU单中心回顾性研究中观察到， CRRT治疗 前液体过负荷越重，死亡率越高，这意味着液体过负荷对 预后有重要影响。
Pediatrics. 2001 Jun;107(6):1309-12.
体液量
• 一项研究应用利尿剂、小剂量多巴胺及 RRT策略控制并发ARF的干细胞移植儿童 的液体量，观察发现有效纠正液体过负 荷可降低病死率。
凝血功能
• CBP期间应用抗凝剂易发生出血 • 密切观察患者出血点、伤口和穿刺点渗血情况 及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。 • 定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方 案和发现HIT综合征。 • 不抗凝患者，随着血液净化的进行，凝血功能 逐渐恢复而导致管路内发生凝血，通过监测凝 血功能可帮助医生决定是否需要加用抗凝剂。 • RRT过程需检测：抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血 恢复
Nutrition. 2003 Nov-Dec;19(11-12):909-16.
药物调整
• RRT过程中，药物清除率与肾脏、CRRT、其他 器官代谢等三个因素相关。 • 在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量需要根 据血清浓度和临床判断进行调整
药物调整--抗生素
• 重症患者治疗中最常用的药物 • 蛋白结合率低的抗生素容易被CRRT清除。 • 容易穿透组织且与组织结合的抗生素具有较大容积分 布，CRRT清除也较少 • 全身感染本身也可以增加抗生素的容积分布而半衰期 延长，从而改变多种抗生素的蛋白结合 • CRRT的机械因素也可影响药物清除率 • 血流速率和透析液速率的升高可改变跨膜压而增加药 物的清除率 • 滤膜孔径大小与CRRT药物清除率成正比
来自百度文库
体液量
• 目的：恢复患者体液的正常分布比率 • 严重体液潴留或正水平衡可导致死亡率 升高 • 过度超滤体液也可以引发有效血容量缺 乏
体液量
• Vincent等在24个欧洲国家的198个ICU进行的 回顾性观察显示：ICU病死率除与sepsis的发 生率相关外，还同年龄和正水平衡密切相关。
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 2
血糖
•重症患者常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方 的超滤液或透析液时更易发生高血糖
• 一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行 血滤治疗时可出现低血糖，因此，应根据需要 选择恰当的血糖监测和控制方案。
Crit Care Med. 2006 Jan;34(1):96-101.
电解质
• 治疗时间延长时经常并发低磷和低钾血症 • 枸橼酸盐的应用也可以引起一些电解质紊乱 • 尽管CRRT会引起电解质紊乱，它仍然是一些电解质失 衡的治疗措施。
血液净化的监测要点
血液净化的含义
• 各种连续或间断清除体内过多水分、溶 质方法的总称 • 在ICU有两个重要功能：衰竭器官的人工 支持和重症疾病体液的清除方式
血液净化的分类
• 主要方法：肾脏替代治疗（RRT）、血液 灌流（HP）和血浆置换（PE）等 • 每一种血液净化方式都各有特点，且各 适用于不同疾病或不同疾病状态。
感染
• 外源性污染； • 最严重的是透析液或置换液被污染引起严重的 血流感染 • 严格无菌操作是防止感染的主要措施 • 导管穿刺处的血肿可并发感染，应积极预防 • 密切监测、及时发现、良好穿刺技术及拔除导 管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键
血小板降低
• CRRT可引起血小板降低，严重者需中止RRT