心肌梗死病例分析

1例心肌梗死的护理
-------典型病例
干部病房徐楠
【病史】：患者，男，20岁，于2011年10月26日晚酗酒(饮白酒约500ml)后出现恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，于10月27日上午8时左右突然出现心前区闷痛，为压榨样，症状持续不缓解，阵发性加重，于10月27日中午12:20急诊入院，既往体健，无高血压、糖尿病、血脂异常病史;吸烟史5年，平均每日20支左右;饮酒史3年，平均每日白酒100ml。

【检查】：体格检查：T36.0℃，P 71次/min，R 20次/min，BP129/89 mmHg,发育正常，体型肥胖，体质指数31.14，腰臀比1.04，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2>P2，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

门诊心电图：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，T 波高尖，Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T波倒置。

入院后复查心电图示：Ⅰ、aVL、V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T 波倒置，V3R～V5R导联呈rS型，ST段压低0.2～0.3mV。

患者仍诉心前区闷痛不缓解，急查血常规：WBC 15.1×109/L，中性87.9%;急查电解质、心肌酶正常。

给予尿激酶150万U静脉溶栓，同时予以肠溶阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、吗啡镇静镇痛、低分子肝素抗凝等治疗。

溶栓后0.5h心电监护提示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。

溶栓后1h患者心前区疼痛症状明显缓解，复查心电图示：V2～V5导联抬高ST段回落大于50%，aVL导联qrS波，于2011年10月28日晨复查心电图(图4)示：Ⅰ、V2～V5导联T波深倒置，aVL导联呈QS型，T波倒置。

复查心肌酶提示：谷草转氨酶113U/L，肌酸激酶1350U/L，肌酸激酶同工酶79U/L，乳酸脱氢酶380U/L;空腹血糖5.2 mmol/L;胆固醇5.50mmol/L，LDL1.57mmol/L，TG5.79 mmol/L。

血糖5.2 mmol/L;胆固醇5.50mmol/L，LDL1.57mmol/L，TG5.79 mmol/L。

【诊断】：急性前壁、高侧壁心肌梗死。

【护理措施】：
1、第一周：完全卧床休息，加强护理，帮助病人吃饭、洗脸、翻身、使用便器。

病人进食不宜过饱，食物以易消化、含较少脂肪而少产气者为宜，限制钠的摄入量，要给予必需的热量和营养。

保持大便通畅，但大便时不宜用力，如便秘可给予缓泻剂。

2、第二周可在床上起坐，逐步离床，在床旁站立和在室内缓步走动。

近年来有人主张病人早期(在第一周)即开始下床活动，但病重或有并发症的病人，卧床时间不宜太短。

3、康复治疗：出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验、核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影，有助于选择进一步的治疗措施(药物选用、PTCA 或CABG)和安排康复治疗。

后者由专门医师根据病人的心脏功能和体力情况，安排合适的运动(步行、体操、太极拳等)，促进体力的恢复。

4、日常生活注意：
(1)应对心肌病有一个正确的认识，如心肌病的病因、危险因素、发病机制、危害及目前的诊疗手段，另外还包括如何预防心肌病等。

(2)生活应有规律性，应注意劳逸结合，生活上应采取平淡、从容的态度，事业上应保持乐观向上的态度。

(3)认识自我，量力而行，积极参加适合自己的文化娱乐活动，如练书法、学绘画、种花、养鸟、垂钓、听音乐等。

只要出现疲劳惑，心肌病患者都应该中止活动，立即休息。

过度劳累使身心受到损害，心肌耗氧量增加，极易诱发心力
衰竭。

对患心肌炎和心肌病的老年人来说，避免过度劳累，特别是精神疲劳尤其重要。

(4)加强体育锻炼，如气功、散步、慢跑、打太极拳等，可根据自身病情、体质等情况选择。

(5)情绪对心肌病的影响很大，心肌病患者应尽量避免情绪激动，注意休息，设法保持良好的睡眠，也可从事一些轻体力劳动，以转移注意力。

(6)避免长时间阅读、写作和用脑。

(3)避免长时间会晤、交谈。

交谈时不但消耗体力，更消耗脑力，故心肌炎和心肌病患者应注意交谈的。

(4)少量饮酒对心肌炎和心肌病患者无害甚至是有利的，但大量酗酒易诱发心力衰竭和心律失常。

另外长期大量饮酒可致心肌中的脂肪组织增加，继而引起心脏扩大。

心肌炎和心肌病患者既往有饮酒习惯且不希望放弃者，可少量、间歇饮酒，以饮葡萄酒为宜。

【讨论】：
该例患者有典型心前区疼痛，心电图提示ST段抬高型心肌梗死变化，心肌酶及同工酶高，诊断急性前壁、高侧壁心肌梗死无疑。

如此年轻心肌梗死国内尚属少见。

本例患者有吸烟史，血脂提示高胆固醇及高TG血症，其父体健，其母、其兄高血压史，体型肥胖。

该患者心肌梗死前有酗酒史，频繁恶心、呕吐诱发迷走神经兴奋致冠状动脉痉挛、斑块破裂，大量呕吐致血液浓缩，有诱发血栓形成等高凝状态的可能。

临床医师对于青年甚至少年急性心肌梗死应提高警惕、果断诊断、谨慎鉴别。